Diretrizes para o tratamento de primeira linha

Diretrizes para o tratamento de primeira linha dos cânceres de cabeça e pescoço

As principais opções de tratamento são a cirurgia, a radioterapia, a quimioterapia e a imunoterapia. A escolha do tratamento deve levar em conta o perfil do paciente, o tipo de tumor, o estadiamento, as chances de cura da doença, e eventual impacto do tratamento sobre importantes funções como fala, mastigação e deglutição. ^1,2

Escrito por: MDHealth. Revisado por: Jackeline S Araujo

O carcinoma de cabeça e pescoço (CCP) é um conjunto de neoplasias malignas de diferentes localizações que pode acometer os lábios, cavidade oral, amígdalas, faringe e laringe. É configurado como uma das principais causas de morbidade e mortalidade por neoplasia maligna no Brasil, pois a maioria dos casos é diagnosticada em fases tardias. A epidemiologia do CCP mudou nos últimos anos, à medida que os CCPs relacionados ao tabagismo diminuíram em incidência, enquanto os casos de câncer relacionado ao papilomavírus humano (HPV) aumentaram. Em qualquer caso, o tabagismo e o alcoolismo ainda são considerados os grandes responsáveis pela ocorrência de casos de CCP.¹

O tratamento padrão para o CCP é baseado principalmente em considerações anatômicas e estadiamento TNM (tumor, linfonodos e metástases), que segue os critérios da 8ª edição da AJCC. Cerca de 66% dos casos são diagnosticados em estágios avançados (III ou IV) e, portanto, implicam em tratamentos mais agressivos e caros, com impacto negativo tanto na qualidade de vida quanto na sobrevida, quando comparados a um diagnóstico em fases iniciais. ^1,2

As principais modalidades terapêuticas do CCP são a cirurgia e a radioterapia, visando à erradicação da doença no sítio primário e nos linfonodos adjacentes. Em geral, para doença
inicial ou localmente avançada ressecável, a cirurgia é uma das principais opções e tem a vantagem de permitir o estadiamento patológico do tumor, levando a uma escolha terapêutica posterior, caso necessária, de acordo com os marcadores identificados.^1,2

A radioterapia é interessante devido à chance de controle locorregional do CCP, e pode ser utilizada em diversos estágios da doença, desde doença inicial até localmente avançada
ressecável ou irressecável, em combinação com esquemas de quimioterapia ou terapias à base de platina. A escolha é muito dependente do tipo e local do tumor, além do aceite do paciente. Entretanto, pode ser necessária a aplicação de doses de radiação relativamente altas nos tumores, ou áreas de risco, com localizações muito próximas a estruturas críticas, como a base do crânio, medula espinhal, tronco cerebral e aparato óptico. Sendo assim, o planejamento ou a técnica de radioterapia utilizados podem impactar na qualidade de vida,
dado o potencial de lesão de estruturas responsáveis pela produção de saliva, paladar, função oral, audição, fala e deglutição.¹

Em casos nos quais a doença metastática é diagnosticada ou em casos de doença recidivada localmente sem possibilidade de resgate com cirurgia ou radioterapia, alternativas
como a imunoterapia estão disponíveis. Para esses casos, o esquema de tratamento EXTREME (cetuximabe associado a quimioterapia [5-FU + carboplatina ou cisplatina]) era
considerado o padrão de tratamento, até a aprovação do uso do anticorpo anti-PD-L1, pembrolizumabe, em 2019 pela FDA, nos Estados Unidos.²

A aprovação do uso do pembrolizumabe teve como base os dados do estudo KEYNOTE-048, que investigou o uso de pembrolizumabe isoladamente ou em combinação com quimioterapia (5-FU + carboplatina ou cisplatina) em comparação com o esquema de tratamento EXTREME. Este estudo foi positivo e demonstrou ganho de sobrevida global na
comparação de pembrolizumabe monoterapia com EXTREME, nos pacientes cuja neoplasia apresentava positividade do marcador PD-L1 (PPC superior a 1). Da mesma forma, o estudo foi positivo na comparação de pembrolizumabe + quimioterapia versus EXTREME, independentemente da expressão de PD-L1 avaliada por PPC. Entretanto, uma análise de subgrupos do estudo em questão demonstrou que pacientes com PPC menor que 1 não tiveram benefício de pembrolizumabe isolado e nem em combinação com quimioterapia. Ou
seja, pacientes que expressam PD-L1 positivo, em comparação com pacientes com PD-L1 menor que 1, têm melhor benefício com o uso da imunoterapia, seja em combinação com
quimioterapia ou em monoterapia. Além disso, para o subgrupo de pacientes com PPC < 1, é indicado o tratamento com TPEx (cisplatina + docetaxel + cetuximabe) ou EXTREME.^3-6