Câncer de colo de útero

O câncer de colo de útero, também conhecido como câncer cervical (CC), é a quarta neoplasia mais frequente na população feminina mundial. Sua incidência, prevalência e mortalidade são acentuadas nos países de baixa renda que não possuem programas nacionais estabelecidos para vacinação, rastreamento e cobertura universal de saúde.¹ A estimativa mundial é que ocorram 604 mil novos casos de neoplasia cervical ao ano, sendo essa a causa de 342 mil óbitos. Atualmente essa doença apresenta maior incidência e mortalidade em países da região da África Oriental, África do Sul, países sul-americanos e caribenhos.²

Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), o CC seria o quinto mais incidente nas mulheres brasileiras na região Sudeste (8,61 casos/100 mil), o quarto na região Sul (12,60 casos/100 mil), o segundo nas regiões Nordeste (16,10 casos/100 mil), Centro-Oeste (12,35 casos/100 mil) e Norte (26,24 casos/100 mil).³ A existência de marcantes disparidades socioeconômicas entre as regiões brasileiras demonstra que locais de baixo índice de desenvolvimento humano (IDH) apresentam as maiores taxas de incidência e mortalidade do CC, com tendência temporal ascendente.²

Por tratar-se de uma neoplasia com desenvolvimento lento e gradual, possibilitando assim um elevado potencial de prevenção, diagnóstico e tratamento precoce, estes indicadores de incidência não deveriam permanecer elevados ao longo dos anos, contudo essa ainda é uma realidade nos países subdesenvolvidos, incluindo o Brasil.²

O fator de risco mais importante para o CC é a infecção pelo papilomavírus humano (HPV), que causa 99,7% dos CCs.⁴ Mais de 200 tipos de HPV foram identificados e caracterizados, com pelo menos 14 tipos de alto risco podendo causar câncer.⁵ Os diferentes tipos de HPV são classificados em alto ou baixo risco para causar CC.⁶

• Tipos de HPV de baixo risco: os tipos 6 e 11 de HPV podem causar condilomas genitais e são tipos de baixo risco, porque raramente causam câncer de colo de útero.⁴
• Tipos de HPV de alto risco: existem cerca de 14 tipos de HPV de alto risco, incluindo HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 e 68. Os tipos 16 e 18 de HPV são dois dos tipos de alto risco mais comumente diagnosticados.⁷

Pelo menos 80% das mulheres são expostas ao vírus HPV durante a vida, sendo a infecção genital por HPV, na maioria das vezes, assintomática e autolimitada, com grande parte das mulheres resolvendo essa infecção até os 30 anos de idade. Em alguns casos, porém, pode haver a persistência do vírus nas células de colo de útero e isso pode promover as alterações celulares que podem progredir para o desenvolvimento do câncer.^8,9

O HPV é transmitido por contato direto pele a pele, incluindo relações sexuais vaginais, sexo oral, sexo anal ou qualquer outro contato envolvendo a área genital (por exemplo, contato mãos-genital). Pode se espalhar independentemente do sexo ou identidade de gênero atribuídos aos parceiros. Como o HPV é transmitido por contato sexual, ter múltiplos parceiros sexuais está associado a um risco aumentado de câncer de CC. Os preservativos oferecem proteção apenas parcial, pois não cobrem toda a pele da região genital.⁵ Não é possível se infectar com o HPV tocando em um objeto, por exemplo, um assento de vaso sanitário. Outros fatores que aumentam o risco de CC incluem fumar e ter uma condição médica imunossupressora (ou tomar um medicamento imunossupressor).¹⁰

Os exames de rastreamento podem detectar o CC em estágios iniciais e também lesões precursoras, denominadas neoplasia cervical intraepitelial (NIC) que, quando tratadas, reduzem o número de pessoas que desenvolvem CC, bem como o número de mortes devido à doença. No Brasil, como em muitos outros países da América Latina, o programa de triagem do câncer de colo de útero é baseado no teste de papanicolau em mulheres na faixa etária de 25 a 64 anos.¹⁰ A sensibilidade para diagnóstico de NIC ou CC do teste citológico é de 60%. Outras formas de rastreio em protocolos internacionais incluem a pesquisa de DNA do HPV em amostra cervical pelo método de captura híbrida ou polymerase chain reaction (PCR). A estimativa de sensibilidade para os testes de DNA do HPV é de 85%, com desempenho significativamente melhor em mulheres acima de 30 anos de idade, com sensibilidade média nessa faixa etária aumentando para 89%.¹¹

Evitar o contágio pelo HPV é a prevenção primária do CC. A descoberta de que a prevenção da infecção por HPV de alto risco pode prevenir o CC impulsionou o desenvolvimento de vacinas profiláticas contra o HPV mundialmente. Assim, foram desenvolvidas duas vacinas (de primeira geração) para imunizar contra esses dois tipos de HPV: uma vacina bivalente, vacina HPV 16 e 18 (recombinante), que tem como alvo apenas os tipos 16 e 18 de HPV e uma vacina quadrivalente, Gardasil® (vacina HPV 6, 11, 16 e 18 [recombinante]) , que tem como alvo os HPVs 16 e 18 e adicionalmente os tipos 6 e 11 de HPV, que causam condilomas genitais não malignos (verrugas) e papilomatose respiratória recorrente.

As vacinas contra o HPV (bivalentes e quadrivalentes) são compostas por partículas semelhantes a virus-like particles (VLPs), que imitam as principais proteínas do capsídeo dos HPVs 16 e 18. Embora ambas as vacinas de primeira geração contenham um adjuvante à base de alumínio, uma das diferenças interessantes entre elas é que a vacina bivalente também contém monofosforil lipídio A (parte de sua formulação ASO4), que aumenta a resposta imune via ativação de receptor tipo Toll 4. Embora essa modificação tenha resultado em títulos de anticorpos ligeiramente mais altos nas vacinas bivalentes versus quadrivalentes, as diferenças na clínica são insignificantes, pois ambas protegem contra neoplasias relacionadas ao HPV 16 e 18 com eficácia superior a 90%.¹²

No entanto, embora as vacinas de primeira geração sejam eficazes na imunização contra seus tipos de HPV-alvo, as mulheres ainda estão expostas a outros HPVs de alto risco que causam cerca de 30% dos CCs.¹³ Mulheres vacinadas são mais propensas e predispostas do que mulheres não vacinadas à detecção de HPVs de alto risco não 16 e 18, como HPVs 31/33/45/52/58.¹⁴

A vacina nonavalente, de segunda geração, contra o HPV (Gardasil® 9) protege contra mais cinco tipos de HPVs de alto risco (HPV 31/33/45/52/58), não cobertos pelas vacinas bivalentes ou quadrivalentes.¹⁵ A vacina demonstrou ser altamente imunogênica, com potencial para prevenir um adicional de 14,7% dos CCs.¹³ A mudança da vacina bivalente e quadrivalente para a nonavalente aumentaria a prevenção do CC.¹⁶ Além disso, estudos de coorte de longo prazo mostraram que a vacina quadrivalente não apresenta evidências de diminuição da imunidade e sua eficácia permanece acima de 90% por pelo menos dez anos, o que sugere que a vacina nonavalente também fornecerá imunidade a longo prazo.^17,18

A sensibilidade e reação no local da injeção é o evento adverso mais comum e a vacina nonavalente apresenta maior probabilidade de induzir tais efeitos adversos quando comparada à vacina quadrivalente contra o HPV. Das mulheres que recebem a vacina nonavalente contra o HPV, 90,7% apresentam efeitos adversos relacionados ao local da injeção, em contraste com 84,9% das mulheres que recebem a vacina quadrivalente contra o HPV.¹⁹ No entanto, isso é antecipado porque a vacina nonavalente contra o HPV tem uma quantidade maior de antígenos de partículas semelhantes ao vírus HPV e sulfato de hidroxifosfato de alumínio (AAHS), que é frequentemente utilizado em vacinas para potencializar uma resposta imune a um antígeno.¹⁹ Tanto a vacina quadrivalente quanto a nonavalente do HPV demonstram frequências semelhantes de eventos adversos sistêmicos, como cefaleia, pirexia, fadiga e náusea: 55,8% das mulheres que recebem a vacina nonavalente apresentam eventos adversos sistêmicos versus 54,9% das mulheres que recebem a vacina quadrivalente. A vacina nonavalente é, portanto, muito promissora, pois possui o potencial de aumentar a prevenção do câncer de colo de útero, mantendo um perfil de segurança semelhante ao da vacina quadrivalente contra o HPV.¹⁹

Desde 2014, a vacina quadrivalente de primeira geração é oferecida no Sistema Único de Saúde (SUS) de todo o Brasil, e hoje ela está disponível para meninos e meninas de 9 a 14 anos de idade, e mulheres e homens até 45 anos de idade, pertencentes aos seguintes grupos de risco: pessoas vivendo com vírus da imunodeficiência humana (HIV/aids), pacientes oncológicos e transplantados de células-tronco hematopoiéticas ou de órgãos sólidos.²⁰

A dosagem dependerá da idade e das condições de saúde da pessoa a ser vacinada:

• Pessoas com menos de 15 anos de idade, com função imunológica normal, devem receber duas doses com pelo menos seis meses de intervalo.^21,22
• Pessoas com 15 anos de idade ou mais com função imunológica normal, devem receber três doses. A segunda dose é administrada um a dois meses após a primeira, e a terceira dose é administrada seis meses após a primeira.^21,22
• Pessoas com infecção pelo HIV ou imunocomprometidos devem receber três doses, independentemente da idade em que iniciem a série de vacinação.^21,22

É importante ter em mente que a vacina funciona melhor se administrada antes do início da atividade sexual (mesmo muitos anos antes). Às vezes, os pais ou responsáveis hesitam em vacinar seus filhos, pois temem que isso leve as crianças a se tornarem sexualmente ativas mais cedo. No entanto, não há evidências de que isso aconteça.¹⁰

A cobertura vacinal contra o HPV tem sido decepcionantemente baixa em todo o mundo, e apenas 1,4% de todas as mulheres elegíveis receberam um curso completo da vacinação contra o HPV.²³ Além disso, há iniquidade no acesso às vacinas contra o HPV, em regiões de alta renda 33,6% das mulheres entre 10 e 20 anos de idade receberam o curso completo da vacina contra o HPV, em comparação com apenas 2,7% nas regiões de menor renda. Percebe-se, portanto, que a população de países que carregam a maior parte da carga de doenças relacionadas ao HPV em todo o mundo tem menos acesso às vacinas.²⁴

Profa. Dra. Michelle Samora

CRM-SP 142.540

Professora Afiliada na Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp); Supervisora da Residência de Oncologia da Unifesp; Doutorado em Ginecologia Oncológica pela Unifesp; Título de Especialista em Oncologia Clínica pela Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC); Médica Oncologista Clínica do Hospital do Coração (Hcor) – Associação Síria Beneficente

Referências

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2. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, JemalA, et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates ofincidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries.CA Cancer J. Clin. 2021;71(3):209-49.
3. INCA – Controle do Câncer do Colo do Útero – Incidência. Disponível em: https://www.inca.gov.br/controle-do-cancer-do-colo-do-utero/dados-e-numeros/incidencia. Acesso em: set. 2022.
4. Yusupov A, Popovsky D, Mahmood L, Kim AS, Akman AE, Yuan H. The nonavalent vaccine: a review of high-risk HPVs and a plea to the CDC. Am J Stem Cells. 2019;8(3):52-64.
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8. INCA – Câncer do Colo do Útero. Disponível em: https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-do-colo-do-utero. Acesso em: set. 2022.
9. Ministério da Saúde, Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Estimativa 2020 – Incidência do Câncer no Brasil. Disponível em: https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files/media/document/estimativa-2020-incidencia-de-cancer-no-brasil.pdf. Acesso em: set. 2022.
10. Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo. Março Lilás: mês de prevenção e diagnóstico precoce do câncer do colo do útero. Disponível em: https://sp.unifesp.br/epe/noticias/marcolilas#:~:text=%C3%89%20importante%20ter%20em%20mente,do%20que%20de%20outra%20forma. Acesso em: set. 2022.
11. Villa LL, Denny L. Methods for detection of HPV infection and its clinical utility. Int J Gynaecol Obstet. 2006;94(1):S71-S80.
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20. Sociedade Brasileira de Imunizações. Recomendações da SBIm para uso da vacina HPV em homens de 27 a 45 anos. Disponível em: https://sbim.org.br/images/files/notas-tecnicas/nota-sbim-hpv4-homens-45-ccmlccml-final-18-5.pdf. Acesso em: set. 2022
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22. Programa Nacional de Imunizações/Departamento de Imunização e Doenças Transmissíveis/Secretaria de Vigilância em Saúde. Instrução normativa referente ao calendário nacional de vacinação 2022. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/c/calendario-nacional-de-vacinacao/calendario-vacinal-2022/instrucao-normativa-calendario-nacional-de-vacinacao-2022. Acesso em: set. 2022.
23. World Health Organization (WHO). Global strategy to accelerate the elimination of cervical cancer as a public health problem. Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/9789240014107. Acesso: dez. 2022.
24. Portal Hospitais Brasil. Vacina protege contra 87% dos casos de câncer de colo de útero por HPV. Disponível em: https://portalhospitaisbrasil.com.br/vacina-protege-contra-87-dos-casos-de-cancer-de-colo-de-utero-decorrentes-do-hpv/. Acesso em: set. 2022.

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