Importância da vacina HPV para crianças e adolescentes

Introdução

O papilomavírus humano (HPV) é uma das infecções sexualmente transmissíveis mais frequentes. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), mais de 630 milhões de homens e mulheres (1:10 pessoas) estão infectados pelo HPV.^1,2

O HPV é um vírus com DNA de fita dupla, pertencente à família Papillomaviridae, com mais de 200 tipos descritos; infecta pele e mucosas e atinge mulheres e homens. As infecções pelo HPV variam, em sua maioria, de infecção assintomática a verrugas genitais e lesões nas mucosas, nos seus vários graus, podendo evoluir até o câncer. Nas mulheres, a persistência da infecção por alguns tipos de HPV pode evoluir para o câncer do colo do útero, doença que registra cerca de 570 mil novos casos por ano.^3,4

No Brasil, o câncer de colo do útero é a quarta neoplasia mais comum entre as mulheres, sendo superado apenas pelo câncer de pele não melanoma, de mama e colorretal, e a terceira causa de morte por câncer em mulheres. Estimam-se cerca de 16.590 novos casos e uma média de 6.500 mortes/ano.⁴

Uma das principais estratégias para o controle desse tipo de câncer é a prevenção primária, através da vacinação.³

Até o momento, mais de 200 tipos de HPV já foram identificados.^3,5 As infecções por HPV são transmitidas principalmente através do contato com a pele ou mucosa. Alguns tipos de HPV infectam principalmente tecidos cutâneos e induzem ao desenvolvimento de verrugas, enquanto outros tipos de HPV atingem tecidos mucosos dos tratos cervical, anal e oral. Dependendo do potencial oncogênico, vários tipos de HPV mucosos são categorizados como HPV de alto risco (tipos de HPV oncogênicos), que podem ser potencialmente carcinogênicos, e HPV de baixo risco (tipos não oncogênicos).^5,6

Os tipos de HPV 6 e 11 são responsáveis por aproximadamente 90% das verrugas genitais, assim como os tipos 16 e 18 o são por 70% dos cânceres de colo uterino.⁷

Além do câncer de colo uterino, o HPV pode causar câncer de vulva, vagina, ânus, orofaringe e pênis, além de verrugas anogenitais e papilomatose de laringe nos dois sexos.⁵ Um estudo realizado por Meites et al., em 2019 nos Estados Unidos, demonstrou que ocorrem aproximadamente 33.700 cânceres relacionados ao vírus HPV a cada ano, sendo 12.900 em orofaringe, 6.000 em ânus de ambos os sexos e 10.800 cânceres de colo de útero. Cânceres vaginal, vulvar e peniano são menos comuns.⁸

Em relação ao câncer de pênis, no Brasil estima-se que representem 17% de todas as neoplasias malignas em algumas regiões, principalmente no Nordeste.⁹

Destaca-se que a imunossupressão é um dos principais fatores de risco para a aquisição do HPV, sua persistência e sua progressão para lesões pré-neoplásicas e neoplasias, especialmente nos indivíduos vivendo com HIV/aids, transplantados de células-tronco hematopoiéticas e órgãos sólidos e indivíduos em tratamento para câncer (radioterapia ou quimioterapia). O risco de desenvolvimento de cânceres associados ao HPV é cerca de quatro vezes maior entre pessoas vivendo com HIV/aids e transplantados do que na população geral. Além disso, há evidências de uma maior prevalência de lesões intraepiteliais cervicais entre as mulheres HIV-positivas quando comparadas às HIV-negativas.^9,10

O HPV está associado, em percentuais variáveis, ao câncer em outros sítios anatômicos além do colo uterino, tais como pênis, vulva, vagina, canal anal e orofaringe. Tem sido crescente o registro de cânceres de ânus e de orofaringe em homens e mulheres (Tabela 1).^11,12

A Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou uma iniciativa em 2020 de eliminação do câncer de colo de útero no mundo até 2030. Cento e noventa e quatro países, incluindo o Brasil, se comprometeram a adotar as medidas necessárias para alcançar esse objetivo. A estratégia está baseada em três pilares: prevenção através da vacinação, rastreamento das lesões de colo uterino e tratamento oportuno das lesões precursoras e do câncer cervical.¹³ As metas propostas são conhecidas como 90-70-90; ou seja, 90% das meninas vacinadas, 70% das mulheres rastreadas e 90% das lesões tratadas. Nesse contexto, embora as ações devam ser integradas, elevadas coberturas vacinais assumem fundamental importância. Países que introduziram a vacinação contra o HPV nos programas de saúde pública demonstraram significativa redução nas taxas de prevalência de infecção e de cânceres relacionados ao HPV.^14,15

Tabela 1. Câncer atribuível e associado ao HPV nos Estados Unidos entre 2015 e 2019

Adaptada de Centers for Disease Control and Prevention, 2022.¹²

Vacinas

Três vacinas HPV foram licenciadas no Brasil contra até nove tipos do vírus, mostrando robusta proteção contra infecções cervicais causadas pelos tipos de HPV contidos nas vacinas, bem como condilomas e alguns cânceres relacionados ao HPV: cervical, vaginal, vulvar e anal.¹⁵

• Bivalente – HPV2 (16,18): fabricada pelo laboratório GSK, foi licenciada em 2007 e teve a comercialização interrompida no Brasil em 2021.15
• Quadrivalente – HPV4 (6, 11, 16 e 18): fabricada pelo laboratório MSD. Está licenciada desde 2006, sendo incorporada no Programa Nacional de Imunizações (PNI) do Brasil em 2014. O Ministério da Saúde, também em 2014, incorporou a vacina fornecida pelo Instituto Butantan, contra 4 tipos do vírus (6, 11, 16 e 18), ao Programa Nacional de Imunizações (PNI) e a oferece gratuitamente via Sistema Único de Saúde (SUS).15,16
• Nonavalente – HPV9 (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 e 58): fabricada pelo laboratório MSD. Foi licenciada pela primeira vez em 2017 e disponibilizada somente na rede privada em março de 2023.15

No PNI a inclusão da HPV4 nas populações-alvo ocorreu de forma progressiva. Iniciou-se com meninas de 11 a 13 anos de idade em 2014 e foi ampliada para mais faixas etárias, e contemplou meninos a partir de 2017.^15,16

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Impacto da introdução das vacinas em programas de imunização

A eficácia da vacina HPV é extremamente elevada. Depois da incorporação da vacina nos Estados Unidos, em 2006, as infecções pelos tipos de HPV contidos na vacina diminuíram 86% em adolescentes do sexo feminino com idade entre 14 e 19 anos e 71% em mulheres na faixa dos 20 anos de idade. A pesquisa também mostrou redução nos casos de verrugas genitais entre os adolescentes e jovens adultos e que os pré-cânceres cervicais estão diminuindo desde que as vacinas contra o HPV estão em uso naquele país. Diminuições em prevalência do tipo vacinal, verrugas genitais e pré-cânceres cervicais também foram observadas em outros países com programas de vacinação contra o HPV.¹⁷

No Brasil, já foi observada queda na prevalência dos tipos de HPV contidos na vacina quadrivalente (HPV4) em mulheres jovens vacinadas.¹⁵

A vacinação contra o HPV previne novas infecções por HPV, mas não trata infecções ou doenças por HPV existentes. Embora possa ser aplicada a mulheres e homens mais velhos, a vacina contra o HPV funciona melhor quando administrada antes de qualquer exposição ao vírus. Por outro lado, embora a maioria dos adultos sexualmente ativos já fora exposta ao HPV, essa exposição ocorreu não necessariamente a todos os tipos de HPV contidos na vacina, e seu uso nessa população é recomendado pela SBIm e pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo).^16,18

Vacinação de ambos sexos

O objetivo primário do desenvolvimento das vacinas HPV foi o de proteger as mulheres do câncer cervical. No entanto, na medida em que foram encontradas evidências de que o HPV também causa doenças em outros sítios em ambos os sexos, os homens passaram a ser considerados nos esquemas de prevenção, além, é claro, de atuarem como vetores de transmissão do vírus para mulheres. Muitos países, inclusive o Brasil, passaram a adotar a estratégia de vacinação de gênero neutro, ampliando o benefício a todos.¹⁵

Um estudo sueco usando o modelo de transmissão de HPV de base populacional mostrou que a vacinação de homens poderia levar a um incremento na redução de cerca de 17% na prevalência do HPV quando comparada com a vacinação exclusivamente feminina. Vários modelos sugerem que vacinar ambos, homens e mulheres, é mais benéfico na redução de infecções e doenças por HPV do que vacinar apenas o sexo feminino.¹⁹

Segurança das vacinas HPV

Os dados de segurança relativos às vacinas contra o HPV, provenientes de ensaios prévios de vacinas e de mais de 15 anos de monitoramento pós-licenciamento, fornecem extensas evidências tranquilizadoras em relação à segurança. Somente nos Estados Unidos, até o ano de 2021, mais de 135 milhões de doses da vacina contra o HPV foram distribuídas.²⁰

Os dados iniciais de monitoramento de segurança mostraram que episódios de síncope podem ocorrer depois da vacinação contra o HPV, assim como depois de outras vacinações em adolescentes; foram feitas recomendações para que os adolescentes estivessem sentados quando vacinados e que fossem observados depois da imunização. Os sistemas de monitoramento de segurança, bem como estudos pós-licenciamento realizados em diferentes países, não têm demonstrado preocupações com a segurança da vacina relacionadas a doenças autoimunes e neurológicas ou qualquer outra condição.²¹

A incidência de anafilaxia, que pode ocorrer com qualquer imunobiológico ou substância, é de 1,7 caso/milhão de doses aplicadas, semelhante à incidência deste evento relacionado a outras vacinas.²²

Coberturas vacinais

Infelizmente, aqui no Brasil, as coberturas vacinais acumuladas para o HPV ainda são heterogêneas e abaixo da meta preconizada pelo PNI (80%), especialmente para duas doses em meninos.²³

Diversos fatores têm sido analisados e descritos em nível individual como associados à baixa cobertura vacinal de HPV, especialmente baixo nível educacional, baixa renda, residência em zona rural, baixo acesso à informação e aos serviços de saúde e barreiras interpostas por dogmas religiosos.^24,25

Segundo Boletim Epidemiológico da Secretaria de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde, no período de 2013 a 2022, o Brasil registrou a aplicação de 31.078.347 doses da vacina contra o HPV na população feminina. Nesse contexto, foram 17.892.179 primeiras doses e 13.186.168 segundas doses.²⁶

A cobertura vacinal para a população-alvo feminina do país foi de 75,91% e 57,44% para primeira e segunda doses, respectivamente. Apenas 8 das 27 unidades federativas alcançaram coberturas vacinais iguais ou superiores à meta de 80% para a primeira dose, enquanto 18 delas tiveram coberturas que alcançaram entre 50% e 80%. A cobertura no Acre ficou abaixo de 50%. Em relação às segundas doses, nenhum estado teve cobertura vacinal maior ou igual a 80%.²⁶

Dos 5.570 municípios brasileiros, 3.494 (62,7%) atingiram a meta de 80% de cobertura vacinal para a primeira dose na população feminina; 1.832 (32,8%) ficaram com as coberturas entre 50% e 80%; e 244 (4,3%) tiveram números inferiores a 50%. No caso da segunda dose, 1.814 (32,5%) municípios tiveram a cobertura vacinal maior que 80%; 2.755 (49,4%) ficaram entre 50% e 80%; e em 1.001 (17,9%) foi inferior a 50%.²⁶

Na população masculina, a vacina começou a ser aplicada em 2017, com o alcance de 15.005.349 doses em 2022 – 8.131.106 primeiras doses e 6.874.243 segundas doses.²⁶

A cobertura vacinal para essa população foi de 52,26% e 36,59% para primeira e segunda doses, respectivamente. Os estados que apresentaram os melhores resultados foram Paraná, Santa Catarina e Espírito Santo. Apesar disso, nenhuma unidade federativa obteve cobertura maior ou igual à meta de 80% para as duas doses disponibilizadas.²⁶

Apenas 1.379 (24,7%) municípios atingiram coberturas vacinais de primeira dose maiores que 80%; 2.642 (47,4%) ficaram entre 50% e 80%; enquanto 1.729 (31%) deles registraram dados abaixo de 50%. Na segunda dose, somente 581 (10,4%) municípios tiveram cobertura maior que 80%; 1.738 (31,2%) registraram entre 50% e 80%; enquanto a cobertura vacinal de 3.251 (58,3%) deles foi inferior a 50%.²⁶

Conclusões

O HPV está diretamente associado ao câncer de colo uterino e a uma série de neoplasias de elevada frequência, o que aumenta a necessidade de atenção por parte das autoridades e da população sobre a vacinação disponível, extremamente segura e eficaz.^12,16

Fica clara a necessidade de intensificar as estratégias e campanhas de vacinação, bem como os esclarecimentos para a população acerca dos benefícios da imunização contra o HPV. Trata-se da mais frequente infecção sexualmente transmissível em todo o mundo, de enorme impacto em saúde pública e individual e prevenível por vacinação.^1-3

Referências

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