Caso clínico: Mulher casada, em exame de rotina, não recebeu a vacina contra o HPV

CASO CLÍNICO

MULHER CASADA EM EXAME DE ROTINA, NÃO RECEBEU A VACINA CONTRA O HPV

Profa. Dra. Adriana Bittencourt Campaner
CRM-SP 75.482
Professora Adjunta da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Médica Chefe do Setor de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia da Santa Casa de São Paulo

Introdução

O papilomavírus humano (HPV) é uma das infecções sexualmente transmissíveis mais comuns no mundo, com mais de 80% das pessoas tendo se infectado em algum momento de suas vidas. Numerosos tipos de HPV (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 e 59) são oncogênicos, causando pré-cânceres e cânceres anogenitais (vulva, vagina, colo uterino, pênis e ânus) e cânceres orofaríngeos.1 A prevalência mundial de infecção cervical por esse vírus é estimada em 11,7% em mulheres com achados citológicos normais e é significativamente maior para mulheres com citologia anormal. A distribuição etária da infecção por HPV mostra um pico de prevalência precoce na adolescência e na faixa dos 20 anos de idade, e então diminuição ao longo do tempo. No entanto, alguns países têm mostrado um segundo pico mais tarde na vida de mulheres, principalmente em decorrência da mudança nos padrões de comportamento sexual. Assim, qualquer mulher pode estar exposta ao vírus ao longo de sua vida.2

Embora a maioria das pessoas elimine o HPV dentro de dois anos, cerca de 20% das mulheres contaminadas terão uma infecção persistente.3 Essa infecção oncogênica persistente é a causa de quase 100% dos cânceres de colo do útero e um fator significativo para outros cânceres anogenitais.4 A histologia única do colo do útero ajuda a explicar sua propensão à infecção pelo HPV. O colo do útero apresenta uma zona de transição entre as células escamosas e o epitélio colunar do útero e, após a abrasão dessa área, o vírus tem acesso à membrana basal do tecido permitindo a infecção.5

As infecções persistentes pelos HPVs de alto risco (HR-HPV) estão forte e consistentemente associadas ao desenvolvimento das neoplasias intraepiteliais cervicais (NICs) de alto grau (graus 2 e 3), sendo também consideradas essenciais para a progressão do pré-câncer para o câncer invasivo. No entanto, essas NICs de alto grau podem ser detectadas por meio de triagem e, assim, sua evolução natural pode ser modificada pelo tratamento.6 Evidências crescentes publicadas na literatura vêm demonstrando que a administração das vacinas contra o HPV apresenta importante redução da prevalência desse vírus, bem como de suas doenças relacionadas, incluindo os condilomas genitais, os pré-cânceres e cânceres anogenitais. As vacinas contra o HPV são caracterizadas por um bom perfil de eficácia, sendo essa maior contra lesões causadas por tipos contidos nas vacinas, bem como o efeito protetor é maior naquelas mulheres que são negativas para DNA viral no momento da aplicação (preferentemente virgens), no entanto, qualquer paciente na faixa etária aplicável pode se beneficiar com a vacinação.7

Apesar dos dados de proteção relacionados às vacinas contra o HPV, esses dados precisam ser mais amplamente divulgados entre os médicos, salientando os benefícios da indicação da vacina em pacientes que já tiveram infecção pelo HPV, em mulheres adultas casadas ou com parceiro fixo.8,9 Do exposto, relatamos um caso clínico de uma paciente casada, com diagnóstico recente de NIC 3, a qual não havia sido vacinada previamente contra o HPV.

Caso clínico

Mulher de 32 anos de idade comparece para consulta ginecológica de rotina, sendo que não apresentava queixas ginecológicas. Negava comorbidades, uso de medicações, tabagismo e/ou cirurgias prévias. Uso atual de contraceptivo hormonal oral combinado, com ciclos mensais regulares. Início da atividade sexual aos 18 anos de idade, com três parceiros prévios, estando casada há cinco anos e nuligesta. Referia história de verrugas em vulva há seis anos, tendo sido tratada com pomada local e desaparecimento completo das lesões, sem recidivas. Últimos exames subsidiários ginecológicos há três anos, sem anormalidades. Negava aplicação prévia da vacina contra o HPV, visto que seu ginecologista anterior orientou não ser benéfica por já ter tido lesões por HPV.

Ao exame físico geral não apresentava anormalidades. Mamas e genitália externa sem alterações; realizado exame especular em que se visualizava colo epitelizado e presença de secreção fisiológica. Toque vaginal sem tumorações e/ou massas, útero de aspecto normal. Nessa consulta inicial foi colhido exame de citologia cervical e reação em cadeia da polimerase (PCR, do inglês polimerase chain reaction) endocervical para HPV. Também foi solicitado ultrassom (USG) de mamas e transvaginal, bem como exames laboratoriais de rotina e sorologias. Já realizada prescrição do GARDASIL 9 contra o HPV (orientação para três doses).

No retorno traz resultados de USG e exames laboratoriais dentro do esperado, bem como sorologias para sífilis, vírus da imunodeficiência humana (HIV) e hepatite C negativas, estando imune para hepatite B. Informa que já recebeu a primeira dose da vacina contra o HPV. O resultado da citologia mostrou atipia escamosa de significado indeterminado (Ascus) e PCR para HPV positivo para o tipo 18. Em virtude dos achados de citologia e DNA- HPV, foi submetida à colposcopia com presença de achados maiores (Figura 1), sendo realizada biópsia nas áreas suspeitas. O resultado da histologia de colo evidenciou NIC 3, tendo sido indicada conização por meio de cirurgia de alta frequência (CAF) (Figura 2). O resultado final da peça confirmou NIC 3 com margens cirúrgicas livres. Orientado retorno para reavaliação em seis meses e reforçada finalização do esquema vacinal contra HPV.

Discussão

Sabe-se que uma proporção de pacientes com NIC 2/3 permanece infectada com HR-HPV mesmo após o tratamento, sendo que as estimativas de persistência viral pós-terapêutica variam amplamente nos estudos e são influenciadas pela idade da paciente, tipo de HPV, método de detecção e método de tratamento. Dessa maneira, a doença cervical recorrente poderia advir da persistência da infecção pelo mesmo tipo de HR-HPV que desencadeou a lesão inicial, reinfecção com um novo tipo de HR-HPV ou até mesmo a persistência de outro tipo de HR-HPV anterior, não associado à lesão cervical primária. Além desses fatores ressalta-se o tratamento inadequado dessas lesões cervicais pré-cancerosas, isto é, falha do tratamento.6 Essas pacientes com história de lesão pré-cancerosa de alto grau em colo uterino permanecem com risco aumentado de doença invasiva tanto de colo uterino, como de vagina por até 25 anos após o tratamento.10 Dessa maneira, para se monitorar essas mulheres após o tratamento das NICs, as estratégias de acompanhamento recomendadas incluem citologia, teste de DNA-HPV e colposcopia, isoladamente ou em combinação, em intervalos regulares.11,12

Arquivo pessoal da autora.
Figura 1. Epitélio acetobranco (EAB) denso de 10-4 horas, na borda da junção escamocolunar (JEC), zona de transformação tipo 1. A histologia confirmou NIC 3.

Arquivo pessoal da autora.
Figura 2. Pós-realização de CAF, com exérese tipo 1 e aplicação de percloreto férrico.

Além dos fatores já mencionados, em algumas circunstâncias, após o acompanhamento de um teste de HPV positivo, tratamento de condilomas ou de lesões pré-cancerosas, o HPV pode não mais ser detectado pelos testes comercialmente disponíveis, simulando uma infecção eliminada. No entanto, atualmente tem-se aceitado que essa infecção por HPV pode se tornar latente e controlada por um ambiente de vigilância imune celular, no qual os vírus são mantidos em números de cópias muito baixos, escapando da detecção pelos testes disponíveis. A reativação poderia então ocorrer posteriormente em situações de imunossupressão fisiológica (exemplo gestação, estado de menopausa, envelhecimento) a relevantes (exemplo transplante de órgão, doenças crônicas, doenças autoimunes em uso de medicações). Essa reativação poderia explicar o segundo pico na prevalência do HPV observado em algumas populações em mulheres na pós-menopausa, bem como risco de recidivas de lesões após tratamento no trato anogenital.4

Assim discute-se a aplicação das vacinas contra o HPV em mulheres que já apresentaram qualquer tipo de infecção pelo HPV no passado ou está atualmente infectada por esse vírus e/ou apresenta qualquer tipo de lesão HPV induzida, mesmo com parceiro fixo e até mesmo mulheres casadas. Diversas evidências têm demonstrado que mulheres pré-expostas se beneficiam da vacinação por diversos motivos. O principal deles no caso apresentado seria que diversos estudos publicados na literatura têm evidenciado que a administração das vacinas contra o HPV poderia reduzir o risco de recidivas das lesões vulvares, vaginais, colo uterino e anais induzidas por esse vírus após tratamento.13-15

Na metanálise de Jentschke et al.16 os autores observaram redução significativa de 59% do risco de desenvolvimento de novas lesões intraepiteliais de alto grau após a vacinação contra o HPV, independente do tipo viral; a análise dependente da idade não mostrou diferenças entre mulheres com menos de 25 anos ou com idade superior. Também não foi encontrada diferença significativa na vacinação pré ou pós-conização. Já duas revisões sistemáticas na literatura foram realizadas por Di Donato et al.17 e Eriksen et al.18 relatando o impacto da vacinação contra o HPV na redução do risco de recorrência de NIC 2+ após a excisão cirúrgica do colo uterino. Observou-se que a recorrência após o tratamento foi significativamente menor no grupo vacinado em comparação com o grupo não vacinado em ambas as avaliações.

“Diversas evidências têm demonstrado que mulheres pré-expostas se beneficiam da vacinação por diversos motivos. O principal deles no caso apresentado seria que diversos estudos publicados na literatura têm evidenciado que a administração das vacinas contra o HPV poderia reduzir o risco de recidivas das lesões vulvares, vaginais, colo uterino e anais induzidas por esse vírus após tratamento13-15”

Além da redução de recidiva de lesões, existiriam outros motivos para se indicar a vacina contra o HPV em mulheres pré-expostas:

a) As mulheres continuam apresentando risco de se contaminarem com um novo tipo de HPV durante toda sua vida;19,20
b) As mulheres podem não ter adquirido todos os tipos virais contidos nas vacinas e se protegerão contra os tipos com que não haviam se infectado ao recebê-la;19,20
c) A infecção natural pelo vírus não desencadeia a formação de anticorpos em todas as mulheres, sendo que os títulos de anticorpos formados são baixos e
não duradouros, dessa maneira, a paciente poderá ter o risco de se infectar novamente pelo mesmo tipo viral que já eliminou.21

Ao contrário da infecção natural, as vacinas são muito imunogênicas, podendo levar à formação de anticorpos contra os tipos de HPV contidos na vacina em aproximadamente 100% casos.19,20

As mulheres não vacinadas devem receber as vacinas contra o HPV, independentemente de atividade sexual prévia, exposição anterior ao HPV ou orientação sexual. Não é necessário fazer o teste de DNA-HPV, bem como exames de citologia ou colposcopia, como pré-requisito para vacinação. Testes para mensuração de anticorpos para HPV, com o intuito de se verificar se a paciente já possui imunidade contra algum genótipo viral, não estão disponíveis comercialmente em nosso país.22 Enfatiza-se que as vacinas contra o HPV não são terapêuticas, isto é, não servem para tratar lesões existentes, bem como não é esperado que interfiram no curso de uma doença ou infecção já estabelecida.19,20

Conclusão

Atualmente muitos enigmas permanecem em relação à história natural do HPV e doenças relacionadas. Sabe-se que alguns tipos de HPV, particularmente o tipo 16 têm uma enorme capacidade de induzir cânceres em humanos por meio de oncoproteínas claramente identificadas, E6 e E7. O colo do útero é o tecido mais vulnerável a essas infecções por HPV se elas persistirem. Assim, a prevenção por vacinação contra esse vírus, além da triagem e tratamento dos pré-cânceres são fundamentais para se reduzir a carga de cânceres relacionadas ao HPV. Lembrando que todas as mulheres na faixa etária aplicável podem se beneficiar com a vacinação.4,5,19,20

Referências

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  22. Associação Paulista de Medicina do Trabalho (APMT). HPV – Diagnóstico e Rastreamento. Disponível em: https://apmtsp.org.br/hpv-diagnostico-e-rastreamento/. Acesso em: ago. 2023.

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