Caso clínico dra. Susana Aidé – Paciente de 30 anos diagnosticada com neoplasia intraepitelial cervical e adenocarcinoma in situ

Paciente de 30 anos diagnosticada com neoplasia intraepitelial cervical e adenocarcinoma in situ

Dra. Susana Aidé
CRM-RJ 606715
Professora Associada da Universidade Federal Fluminense (UFF). Presidente da Comissão Nacional Especializada de Vacinas da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo).

INTRODUÇÃO

As doenças atribuídas à infecção pelo papilomavírus humano (HPV) têm alta carga mundial, sendo consideradas um importante problema de saúde pública. O HPV está associado a 5% de todos os cânceres no mundo, com mais de 700 mil casos e 400 mil mortes a cada ano, ocorrendo em vários locais do corpo, como colo do útero, ânus, pênis, vagina, vulva e orofaringe. A infecção HPV persistente por um tipo oncogênico e a função dos oncogenes virais são as principais causas dos cânceres relacionados ao vírus.¹

No Brasil, segundo as estimativas do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), o câncer de colo do útero ocupa o terceiro lugar na distribuição dos dez tipos de cânceres mais incidentes em 2023 por gênero, exceto tumores de pele não melanoma com 17.010 novos casos, perdendo apenas para o câncer de mama (73.610) e cólon/reto (23.660).²

A relação entre o câncer de colo do útero e a infecção pelo HPV teve um impacto significativo, que levou ao desenvolvimento de vacinas para prevenir a infecção viral.¹

RELATO DE CASO

Jovem publicitária de 30 anos de idade, solteira, vida sexual ativa sem parceria fixa. Ausência de comorbidades, nega tabagismo, nuligesta, ciclos menstruais regulares e em uso de anticoncepcional hormonal oral. Ao realizar o rastreio para o câncer de colo do útero, apresentou citológico negativo para malignidade e teste de genotipagem por PCR positivo para o tipo 16. Não havia sido vacinada contra o HPV. Pelo tipo viral, foi indicada a colposcopia para continuação da propedêutica.^3,4

Ao exame colposcópico: orifício externo (OE) em fenda, hiperemia periorificial, muco claro, vasos típicos, ao filtro verde. Ao ácido acético: junção escamocolunar (JEC) em 0; última glândula (UG) em -3; zona de transformação anormal (ZT) com epitélio acetobranco denso em torno do OE em lábio anterior (LA) e lábio posterior (LP), alguns orifícios glandulares espessados. (Figura 1) Vagina com epitélio escamoso maduro. Teste Schiller positivo central (iodo negativo) nas áreas descritas no ácido acético em colo uterino, (Figura 2) teste de Schiller negativo (iodo positivo) no restante do colo uterino e vagina. Como conclusão, colposcopia adequada, JEC visível, ZT tipo 1, apresentando alterações maiores em colo uterino; vagina e vulva sem lesões aparentes. Realizada biópsia dirigida em colo do útero. Laudo histopatológico revelou lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL) – neoplasia intraepitelial cervical (NIC) 3 – e adenocarcinoma HPV provocado provavelmente in situ. Indicada a vacina HPV9 (nonavalente) contendo, além dos tipos contidos na vacina HPV4: 6, 11, 16 e 18, mais 5 tipos adicionais 31, 33, 45, 52 e 58 (Gardasil® 9) no esquema de 3 doses: 0-2-6 meses.^5-7 A Gardasil® 9 chegou ao Brasil em março de 2023 e está disponível nas clínicas privadas.⁷

Figura 1. Ao ácido acético: junção escamocolunar (JEC) em 0; última glândula (UG) em -3; zona de transformação anormal (ZT) com epitélio acetobranco denso em torno do OE em LA e LP, alguns orifícios glandulares espessados

Figura 2. Teste de Schiller positivo central, iodo negativo nas áreas descritas no ácido acético em colo uterino

O tratamento proposto foi cirurgia do colo uterino (excisão tipo 3), que foi realizada sem intercorrências. O laudo histopatológico do procedimento revelou adenocarcinoma in situ HPV associado e HSIL (NIC 3) com margens livres ectocervical e endocervical. A jovem irá seguir em controles citológicos e colposcópicos com intervalo semestral, orientada quanto à necessidade da constituição da prole e posterior tratamento definitivo para o adenocarcinoma in situ com histerectomia total.⁸

TIMELINE: CONSULTA, EXAMES E INDICAÇÃO DE VACINAÇÃO

HSIL: lesão intraepitelial escamosa de alto grau; JEC: junção escamocolunar; NIC: neoplasia intraepitelial cervical; HPV: papilomavírus humano; ZT: zona de transformação anormal

Fonte: Dados da autora

TIMELINE: TRATAMENTO, ACOMPANHAMENTO E ORIENTAÇÃO

Fonte: Dados da autora

DISCUSSÃO

A vacinação contra o HPV, em conjunto com o rastreio e manejo cervical, tem o potencial de reduzir a incidência do câncer de colo do útero.⁶

A persistência de um tipo oncogênico do HPV é o principal fator de risco para o desenvolvimento de lesões.⁹

Diante das evidências, a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), por meio da Comissão Nacional Especializada em Vacinas, em 2022, posicionou-se a favor da vacinação da mulher adulta.¹⁰

A primeira aprovação da vacina Gardasil® ocorreu em 2006^11-14 e, depois dessa aprovação, muitos países começaram a instituir a vacinação nas escolas.^11-13,15 Hoje, após mais de 10 anos, esses mesmos países já colhem os resultados de redução do câncer de colo do útero, bem como das lesões precursoras e verrugas genitais.^11,12,14-27 Em análise de estudos clínicos com Gardasil®9, a proteção contra doenças de alto grau e procedimentos cirúrgicos em colo uterino foi maior que 94%.²⁸

Mulheres com histórico de tratamento para HSIL (NIC 2+) apresentaram risco aumentado de doença persistente ou recorrente por pelo menos 25 anos após o tratamento. O risco absoluto de HSIL (NIC 2+) após a excisão com margens positivas é de 17%.⁴

A vacinação profilática contra o HPV pode prevenir doenças relacionadas ao vírus com a indução de anticorpos neutralizantes direcionados a partículas semelhantes à L1, principal proteína do capsídeo viral, prevenindo, assim, a sua entrada nas células hospedeiras. Embora a vacina seja profilática e não funcione como terapêutica, a vacinação de mulheres tratadas para NIC 2+ pode gerar benefício, conferindo proteção contra novas infecções futuras com tipos de HPV que a mulher não foi exposta anteriormente.⁶

Além disso, a vacinação contra o HPV pode fornecer proteção cruzada com outros tipos de HPV não cobertos pela vacina e pode aumentar a resposta do sistema imunológico à infecção por HPV do mesmo tipo, proporcionando, assim, proteção adicional contra reinfecção com o mesmo tipo de HPV ou a sua reativação do estado de latência.⁶

Estudos examinaram a profilaxia adjuvante da vacinação contra o HPV em reduzir o risco de recorrência nas mulheres tratadas com NIC 2+ e não vacinadas anteriormente. Esses estudos apresentaram desenhos heterogêneos (retrospectivos, prospectivos não randomizados, ensaios clínicos randomizados e análises agrupadas post hoc de ensaios clínicos randomizados). Dados de metanálises mostram que NIC 2+ após o tratamento cirúrgico ocorreu em uma taxa de 1,72% a 4,0% no grupo vacinado em comparação com 4,76% a 5,9% na coorte não vacinada, com redução geral do risco de NIC 2+ recorrente de 57% a 66%.⁶

Para o risco de recorrência de NIC 2+ associada aos HPV 16/18 (os tipos de HPV alvo das vacinas bivalente e quadrivalente, com as quais foram os estudos analisados), encontrou-se um resultado semelhante com redução do risco (59% a 74%) na recorrência de NIC 2+.⁶ (Gráficos 1 e 2)

Com isso, esses dados preliminares sugerem que o tratamento profilático com vacina HPV pode trazer algum benefício para mulheres imunocompetentes em tratamento de NIC 2+ que não receberam a vacina anteriormente.^5,29

Gráfico 1. Ação profilática da vacinação contra o HPV junto ao tratamento de NIC 2+ na redução das recorrências
Apresentação da revisão sistemática com metanálise sobre a ação profilática da vacinação contra o HPV com o tratamento de NIC 2+ na redução das recorrências. Redução de 59% do risco de desenvolvimento de novas lesões NIC 2+ após a vacinação contra o HPV, independente do tipo viral. Foram incluídas 21.059 mulheres (3.939 vacinações contra 17.150 controles).

RR: risco relativo.
Adaptado de: Jentschke M, et al. Vaccine. 2020;38(41):6402-6409.⁵

Gráfico 2. Ação adjuvante da vacina HPV na prevenção de recorrência de doença NIC 2+ após tratamento independente dos tipos de HPV e correlacionada aos
tipos 16/18
Apresentação da metanálise sobre a ação adjuvante da vacina HPV na prevenção de recorrência de doença NIC 2+ após tratamento independente dos tipos de HPV e correlacionada aos tipos 16/18. Foram incluídas 21.310 mulheres: 4.039 (19%) receberam vacinação adjuvante perioperatória e 17.271 (81%), apenas cirurgia. O gráfico mostrou proteção com a vacina tanto para os tipos não 16/18 como para estes.

Adaptado de: Di Donato V, et al. 2021;9(5):410.29

CONCLUSÃO

O ginecologista/obstetra tem importância fundamental no cuidado da saúde da mulher, orientando-a para um estilo de vida saudável.³⁰ Dentro dessa linha, o tema vacinação pode ser abordado nas consultas médicas com atualização da carteira vacinal. A imunoprevenção é uma importante ferramenta para a promoção de saúde. O médico tem a função de informar, prescrever e checar.³¹ Dessa forma, contribuiremos para a diminuição das doenças, e em termos da infecção pelo HPV, poderemos chegar à eliminação do câncer de colo do útero.³²

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