Caso Clínico

Dr. Thiago Lourenço Apolinário

CRM-PE: 17.735

Oncologista do Hospital Santa Joana, Grupo Américas – Recife/PE.
Residência em Oncologia Clínica – Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira – IMIP – Recife/PE.
Fellowship em Oncologia Mamária – Unidade da Mama – Fundação Champalimaud – Lisboa, PT.

Tratamento Neoadjuvante em Câncer de Mama Triplo Negativo

HISTÓRICO CLÍNICO

53 anos de idade;
Sexo feminino;
Natural e procedente de Recife/PE;
Notou nódulo em mama direita em maio de 2021;
Negligenciou a investigação por um ano, por medo do diagnóstico.

A paciente deu entrada no setor de emergência de um hospital privado com queixa de astenia, sendo flagrada anemia grave com hemoglobina de 4,6 g/dL, além de tumoração ulcerada em mama direita com sangramento contínuo, sendo iniciada a investigação diagnóstica.
Ao exame físico foram detectados, além da tumoração ulcerada ocupando grande parte lateral da mama direita, também linfonodomegalias axilares homo e contralaterais

Arquivo pessoal do autor.
Figura 1. Tumoração avançada em
mama direita.

A biópsia da tumoração da mama foi realizada, com resultado evidenciando tratar-se de um carcinoma invasivo de tipo não especial triplo negativo (RE, RP e HER2 negativos), Ki67 de 90%, grau 3 e infiltrado linfocítico tumoral (TILs) de cerca de 10%. Como estadiamento, foram realizadas ultrassonografias, mamografia e ressonância magnética das mamas, que demonstraram uma volumosa tumoração em mama direita com 15 cm no maior diâmetro, infiltrando a musculatura peitoral, com acometimento multifocal, assim como linfonodos atípicos em níveis I a III bilateralmente, principalmente à direita. O estadiamento sistêmico inicial com tomografias não demonstrou outras lesões à distância

Arquivo pessoal do autor.
Figura 2. Imagem da ressonância magnética das mamas. (A) Lesão neoplásica ocupando os quadrantes laterais da mama direita. (B) e (C) Múltiplas áreas de realce no parênquima mamário à direita. (D) Linfonodomegalias regionais à direita e (E) linfonodomegalias regionais à esquerda.

Foi realizado PET/CT, o qual desmonstrou, além da extensa lesão em mama direita, também linfonodomegalias axilares bilaterais em níveis I a III, diâmetro maior de 2,2 cm com valor padronizado de captação máximo (SUVmáx) de 10, além de pequenos linfonodos pré-vasculares e cervicais à direita nível IV

Arquivo pessoal do autor.
Figura 3. Imagem de PET/CT. Volumosa lesão em mama direita associada a linfonodomegalias.

DISCUSSÃO

A biópsia de linfonodos axilares à esquerda não foi realizada devido a dificuldades burocráticas de autorização com o convênio de saúde.

O painel genético não detectou nenhuma variante patogênica.

O caso foi discutido em Tumor Board, sendo considerada a possibilidade de doença oligometastástica com drenagem anômala para axila contralateral, e se decidiu por tratamento neoadjuvante para doença localmente avançada/oligometastática.¹

Devido à opção de tratamento neoadjuvante, não foi solicitada pesquisa do biomarcador programmed death-ligand 1 (PD-L1).

A paciente realizou o tratamento conforme o estudo KEYNOTE-522, com pembrolizumabe associado a paclitaxel e carboplatina por 12 semanas, seguido de doxorrubicina e ciclofosfamida por 4 ciclos a cada 3 semanas, terminados em 21 de setembro de 2022.²

A paciente tolerou bem o tratamento, sem atrasos na realização da quimioterapia, apresentando apenas tireoidite de grau 1.

Arquivo pessoal do autor.
Figura 4. Evolução da tumoração durante o tratamento.

A ressonância magnética (RM) de mamas mostrou resposta parcial importante em mama e linfonodos. O PET/CT confirmou a resposta em mamas e linfonodos axilares, porém, flagrou um aumento de captação em linfonodos mediastinais paratraqueais.

Arquivo pessoal do autor.
Figura 5. Imagens de PET/CT após tratamento neoadjuvante. (A) Resposta completa em mama direita. (B) Captação anômala em linfonodos mediastinais. (C) Corpo inteiro.

Considerando a possibilidade de reação similar à sarcoidose, foi realizada biópsia excisional dos linfonodos por videomediastinoscopia, sendo confirmado o diagnóstico.^3,4

Arquivo pessoal do autor.
Figura 6. Imagens de videomediastinoscopia. (A) Linfonodomegalia mediastinal. (B) Resultado após linfadenectomia mediastinal.

EFICÁCIA

A paciente foi submetida à mastectomia radical modificada à direita com esvaziamento axilar à esquerda em 3 de novembro de 2022, sem intercorrências.

O resultado do exame anatomopatológico mostrou carcinoma invasivo residual multifocal em mama e axila direita, com maior foco com 3,5 cm e 1 linfonodo acometido em 9. O conteúdo axilar esquerdo mostrou doença extensa com 12 linfonodos acometidos em 12 retirados.

A paciente realizou tratamento radioterápico adjuvante em plastrão à direita e bilateralmente nas axilas.

O acompanhamento em conjunto com a fisioterapia oncológica foi iniciado, apresentando excelente resultado em mobilidade e funcionalidade.

A paciente completou os 17 ciclos de pembrolizumabe, totalizando o período de 1 ano de tratamento com as fases neoadjuvante e adjuvante, estando atualmente sem sinais de recidiva de doença.

Arquivo pessoal do autor.
Figura 7. Imagens da paciente no pós-operatório tardio

REFERÊNCIAS

Lievens Y, Guckenberger M, Gomez D et al. Defining oligometastatic disease from a radiation oncology perspective: An ESTRO-ASTRO consensus document. Radiother Oncol. 2020;148:157-166. doi:1 0.1016/j.radonc.2020.04.003.
Schmid P, Cortes J, Pusztai L et al. Pembrolizumab for Early Triple-Negative Breast Cancer. N Engl J Med. 2020;382(9):810-821. doi:1 0.1056/NEJMoa1910549.
Mostyka M, Jessurun J, Matrai C. Sarcoid-Like Granulomatosis in a Patient With Breast Cancer Mimicking Refractory Metastatic Disease. Int J Surg Pathol. 2020;28(6):668-671.
Dutra AGA, Ferreira ACS, Araújo LVCP et al. Sarcoidosis mimicking metastatic breast cancer – a case report and literature review. Braz J Oncol. 2023;19:1-7.

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