Caso clínico – CEC de língua com progressão de doença pulmonar em resposta completa com imunoterapia

Caso clínico
CEC de língua com progressão de doença pulmonar em resposta completa com imunoterapia

Dr. Frederico Arthur Pereira Nunes
CRM-RJ 52-789.313
Residência em Oncologia Clínica pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA) (2011); Observership no Havard Cancer Center – Dana Farber Cancer Institute, GU Department, Boston, EUA (2010) e no Departamento de Melanoma (2013); Mestrado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) – 2017; Atualmente, Médico Staff do Grupo Américas – Oncologia

Dr. Luiza de Paula Gomes (coautora)
CRM-RJ 52-112.4870
Residência em Oncologia Clínica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ); Médica do Grupo Américas

INTRODUÇÃO

Paciente do sexo masculino, 72 anos de idade.

Diagnóstico: carcinoma de células escamosas (CEC) grau 2 em língua, EIVa (pT3N2aM0), diagnóstico em 2019.

• Tratamentos e intervenções:
  • 06/06/2019: cirurgia com esvaziamento cervical.
  • 05/08/2019 a 13/09/2019: radioterapia adjuvante concomitante com cisplatina semanal.
  • Dezembro/2019: progressão da doença linfonodal e pulmonar.
  • Tratamento paliativo: carboplatina AUC 3 + paclitaxel 120 mg/m² + fator estimulante de colônias de granulócitos (GCSF) por 6 ciclos, devido a comorbidades e performance status.
  • A partir de 29/05/2020: início de pembrolizumabe com resposta completa ao tratamento.
  • Manutenção da imunoterapia até 10/11/2022.
• Suspensão da imunoterapia em 10/11/2022 devido a colite grau 4 imunomediada.
  • Tratamento de suporte e administração de corticoides, com melhora clínica e resolução do quadro.
  • Após a internação e face a gravidade, optou-se por vigilância.
  • Controle contínuo até a presente data.
  • Tomografia por emissão de pósitrons (PET) (29/09/2023) confirma manutenção da resposta completa ao tratamento.

HISTÓRIA

ANAMNESE

Paciente iniciou sintomas com perda ponderal e sangramento oral. Ao exame inicial já estava em pós-operatório de glossectomia parcial e confecção de gastrostomia.

EXAME FÍSICO

Paciente idoso frágil, lúcido e orientado, alimentando-se por gastrostomia.

EXAMES COMPLEMENTARES

PET evidenciando presença de doença linfonodal (Figuras 1 e 2) e pulmonar antes de iniciar pembrolizumabe e depois evidenciando resposta completa.

CONDUTA

Iniciado tratamento adjuvante com radioterapia concomitante a cisplatina por cinco semanas. Após o tratamento, houve progressão de doença linfonodal e pulmonar e foi iniciado carboplatina AUC 3 + paclitaxel por seis ciclos, seguido de pembrolizumabe devido ao performance status do paciente.

EVOLUÇÃO

Após início da imunoterapia, o paciente evoluiu com melhora clínica e resposta completa de doença metastática (Figura 3). Realizou o uso de pembrolizumabe de 29/05/2020 até 10/11/2022, sendo suspenso por colite imunomediada grave (grau 4), controlada por corticoide e medicações de suporte. Apesar da suspensão da medicação há um ano, o paciente se mantém sem evidência de doença.

DISCUSSÃO CLÍNICA

Para pacientes em estágios iniciais de CEC de língua é recomendada a cirurgia up-front. Para aqueles que possuem margem positiva no histopatológico está indicada quimiorradioterapia concomitante com cisplatina.^1,2 Em pacientes que evoluem com progressão de doença, há a opção de realizar tratamento quimioterápico baseado em platina e paclitaxel.³

Pembrolizumabe, em monoterapia, é indicado para tratamento de primeira linha em pacientes com carcinoma de cabeça e pescoço de células escamosas (HNSCC) metastático, irressecável ou recorrente e que possuam expressão de PD-L1 (pontuação positiva combinada [PPC] > 1).⁴ No caso apresentado, o paciente apresentou PPC de valor 8 em seu exame de imuno-histoquímica, confirmando a positividade para PD-L1 e justificando a indicação do tratamento com pembrolizumabe.

REFERÊNCIAS

1. Lau L, Eu D, Loh T, Ahmed Q, Lim CM. Histopathologic prognostic indices in tongue squamous cell carcinoma. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021;278(7):2461-71.
2. Tsai MH, Cheng YJ, Pao TH, Hsueh WT, Chen HHW, Wu YH. Association of Primary Treatment Modality for Advanced-Stage Oropharyngeal Squamous Cell Carcinoma with Survival Outcomes. JAMA Netw Open. 2021;4(6):e2112067.
3. Vermorken JB, Mesia R, Rivera F, Remenar E, Kawecki A, Rottey S, et al. Platinum-based chemotherapy plus cetuximab in head and neck cancer. N Engl J Med. 2008;359(11):1116-27.
4. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Bula de Keytruda® (Pembrolizumabe). Disponível em https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/q/?nomeProduto=KEYTRUDA. Acesso em: jun. 2024.

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