Caso Clínico: Câncer de mama metastático triplo negativo com o Dr. Nicolas Lazaretti

Dr. Nicolas Lazaretti

CRM-RS 27.874

Oncologista Clínico – Câncer de mama e ginecológico

Câncer de mama metastático triplo negativo

Introdução

O câncer de mama triplo negativo (TNBC) é responsável por aproximadamente 15 a 20% de todos os carcinomas de mama e está associado a uma idade mais precoce de início, tendendo a ser mais agressivo, mais difícil de tratar e mais propenso à recorrência do que outras formas da doença, como o câncer de mama positivo para receptores hormonais ou HER2-positivo. Os medicamentos quimioterápicos convencionais não têm sido eficazes contra o TNBC, e novas opções de tratamento, portanto, se mostraram necessárias.¹
Nos últimos 10 anos, evidências consideráveis têm destacado o papel primário do sistema imunológico em influenciar o curso da doença no TNBC. A presença de linfócitos infiltrantes de tumor (TILs), avaliados por meio de coloração imuno-histoquímica, é amplamente reconhecida como um preditor.^2-5

PACIENTE

35 anos de idade;
1 filho de 5 anos;
Pré-menopáusica;
Não apresenta comorbidades e nega história familiar de câncer.

CASO CLÍNICO

Em maio de 2022, relata que houve dor na mama esquerda. Realizou mamografia digital e ecografia mamária, que demonstraram a presença de um nódulo de 1 cm na mama esquerda com adenomegalia axilar ipsilateral.

Diante dos achados, foi solicitada biópsia mamária e da adenomegalia axilar. A biópsia confirmou um carcinoma de mama invasor grau 3, e a imuno-histoquímica verificou um tumor triplo negativo (ki 67: 50%).

Foram solicitadas uma tomografia computadorizada (PET-CT) e a pesquisa da expressão do PD-L1 no tumor (Kit PD-L1 IMH Dako 22C3). Os exames mostraram múltiplas metástases hepáticas; linfonodomegalias axilares, cervicais e no hilo hepático, além de metástases ósseas disseminadas (figuras 1 e 2). Houve confirmação da expressão do PD-L1 nas células tumorais (PPC ≥ 10).

Câncer de mama metastático triplo negativo - Figura 1

Arquivo pessoal do autor.
Figura 1.

Câncer de mama metastático triplo negativo - Figura 2

Arquivo pessoal do autor.
Figura 2.

Assim, a paciente iniciou tratamento em junho de 2022, com quimioterapia (paclitaxel semanal) e imunoterapia a cada 3 semanas (pembrolizumabe) sistêmica a cada 21 dias. Devido à presença de metástases ósseas, foi iniciado denosumabe e, perante o risco de fratura em fêmur esquerdo, foi indicada radioterapia para aquela região. Apesar do extenso comprometimento hepático, a paciente não estava em crise visceral.

Após três ciclos de terapia oncológica (final de agosto de 2022), os quais a paciente tolerou muito bem, foi repetido o exame de PET-CT, que demonstrou importante involução das lesões metastáticas (figuras 3 e 4).

Câncer de mama metastático triplo negativo - Figura 3

Arquivo pessoal do autor.
Figura 3.

Câncer de mama metastático triplo negativo - Figura 4

Arquivo pessoal do autor.
Figura 4.

Foi mantido o tratamento e, após mais três ciclos de terapia oncológica, foi repetido, novamente, o exame de PET-CT (novembro de 2022), que demonstrou, novamente, importante involução das lesões metastáticas (figuras 5 e 6).

A paciente seguiu, então, com o tratamento oncológico. Em dezembro de 2022, após permanecer por mais de 6 meses livre de progressão de doença, referiu intensa cefaleia. Foi solicitada ressonância magnética de encéfalo e coluna, que não demonstraram alterações; entretanto, após análise do líquido cefalorraquidiano, foi confirmada a presença de células neoplásicas. A paciente faleceu dessa complicação em 17/12/2022

Câncer de mama metastático triplo negativo - Figura 5

Arquivo pessoal do autor.
Figura 5.

Câncer de mama metastático triplo negativo - Figura 6

Arquivo pessoal do autor.
Figura 6.

DISCUSSÃO

No estudo KEYNOTE-355 foi avaliado o papel de pembrolizumabe em associação à quimioterapia à escolha do médico (incluindo as opções de paclitaxel, nab-paclitaxel ou a associação de carboplatina e gencitabina). Foram incluídas pacientes com TNBC metastático em primeira linha, com doença metastática ou com intervalo livre de doença entre tratamento de doença localizada e diagnóstico de doença avançada com o mínimo de 6 meses. As pacientes foram randomizadas em proporção 2:1 para receber pembrolizumabe ou placebo combinados à quimioterapia. Adicionalmente, foi avaliada a expressão de PD-L1 em IHQ pelo anticorpo da Dako 22C3 usando o PPC.^6,7

Em pacientes com PPC≥ 10 que utilizaram pembrolizumabe, a sobrevida livre de progressão mediana foi de 9,7 meses, em comparação com 5,6 meses para o grupo que recebeu placebo, uma diferença estatisticamente significativa (HR = 0,65; IC 95%: 0,49–0,86; p = 0,0012), e a sobrevida global mediana teve aumento de 16,1 em placebo + quimioterapia para 23,0 em pembrolizumabe + quimioterapia (HR = 0,73; IC 95%: 0,55–0,95; p= 0,0185). Em análise de subgrupos estratificados de acordo com o escore PPC, foi identificado claramente que um cut-off de PPC≥ 10 é adequado para identificar pacientes que se beneficiam da combinação de pembrolizumabe com quimioterapia. Esses achados são geralmente consistentes com os do estudo de fase 3 IMpassion130, que mostrou que a adição de atezolizumabe a nab-paclitaxel como tratamento de primeira linha do câncer de mama metastático triplo negativo resultou em sobrevida livre de progressão significativamente mais longa do que placebo mais nab-paclitaxel entre pacientes com tumores PD-L1-positivos (usando anticorpo SP142) e sobrevida global numericamente mais longa entre pacientes com tumores PD-L1-positivos do que entre pacientes com tumores PD-L1 negativos.^8,9

Após um acompanhamento mais longo, o perfil de segurança do pembrolizumabe em combinação com a quimioterapia permaneceu consistente com as análises anteriores, sem evidência de efeitos tóxicos cumulativos.⁶

A incidência de meningite carcinomatosa diagnosticada clinicamente em pacientes com tumores sólidos é de aproximadamente 5%, mas a incidência não diagnosticada ou assintomática pode ser de até 20%. Tumores triplo negativos de mama costumam ser fator de risco para envolvimento leptomeníngeo pelo câncer. O prognóstico das pacientes costuma ser bastante pobre, variando de algumas semanas até poucos meses.^11-15

REFERÊNCIAS

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Loi S, Sirtaine N, Piette F et al. Prognostic and predictive value of tumorinfiltrating lymphocytes in a phase III randomized adjuvant breast cancer trial in node-positive breast cancer comparing the addition of docetaxel to
doxorubicin with doxorubicin-based chemotherapy: BIG 02-98. J Clin Oncol. 2013;31:860–7.
Dieci MV, Mathieu MC, Guarneri V et al. Prognostic and predictive value of tumor-infiltrating lymphocytes in two phase III randomized adjuvant breast cancer trials. Ann Oncol. 2015;26:1698–704.
Loi S, Drubay D, Adams S et al. Tumor-infiltrating lymphocytes and prognosis: a pooled individual patient analysis of early-stage triple-negative breast cancers. J Clin Oncol. 2019;37(7):559–69.
Cortez, J. Pembrolizumab plus chemotherapy versus placebo plus chemotherapy for previously untreated locally recurrent inoperable or metastatic triple-negative breast cancer (KEYNOTE-355): a randomised, placebo-con
trolled, double-blind, phase 3 clinical trial. Lancet. 2020;396(10265):1817-1828.
Cortez J. Pembrolizumab plus Chemotherapy in Advanced Triple-Negative Breast Cancer. N Engl J Med. 2022;387(3):217-226.
Schmid P, Adams S, Rugo HS et al. Atezolizumab and nab-paclitaxel in advanced triple-negative breast cancer. N Engl J Med. 2018;379:2108-2121.
Emens LA, Adams S, Barrios CH et al. First-line atezolizumab plus nab-paclitaxel for unresectable, locally advanced, or metastatic triple-negative breast cancer: IMpassion130 final overall survival analysis. Ann Oncol. 2021;32:983-993.
Miles D, Gligorov J, André F et al. Primary results from IMpassion131, a double-blind, placebo-controlled, randomised phase III trial of first-line paclitaxel with or without atezolizumab for unresectable locally advanced/metastatic triple-negative breast cancer. Ann Oncol. 2021;32:994-1004.
Clarke JL, Perez HR, Jacks LM et al. Leptomeningeal metastases in the MRI era. Neurology. 2010;74:1449–54.
Kaplan JG, DeSouza TG, Farkash A et al. Leptomeningeal metastases: Comparison of clinical features and laboratory data of solid tumors, lymphomas and leukemias. J Neurooncol. 1990;9:225–9.
Kesari S, Batchelor TT. Leptomeningeal metastases. Neurol Clin. 2003;21:25–66.
Rakha EA, El-Sayed ME, Green AR et al. Prognostic markers in triple-negative breast cancer. Cancer. 2007;109:25–32.
Chamberlain MC, Kormanik PR. Carcinomatous meningitis secondary to breast cancer: Predictors of response to combined modality therapy. J Neurooncol. 1997;35:55–64

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