Caso clínico – Câncer de cabeça e pescoço metastático

Caso clínico
Uso de monoterapia com pembrolizumabe num paciente com câncer de cabeça e pescoço metastático em primeira linha

Dra. Julia Pastorello
CRM-RS 33.728
Coordenadora Médica do Centro de Oncologia do Hospital da Cidade de Passo Fundo; Expertises em Pesquisa Clínica de Tumores de Cabeça e Pescoço, Mama e Gastrointestinal

INTRODUÇÃO

Paciente com câncer de orofaringe em base de língua p16 + e história significativa de tabagismo e etilismo, submetido a cirurgia de grande porte com fatores de risco, sendo os principais margem comprometida e extensão extracapsular do linfonodo. Tratado de forma adjuvante com radioterapia do leito cirúrgico e cadeias de drenagem linfonodais e dose adequada de cisplatina. Apresentou recidiva da doença principalmente cutânea, com combined positive score (CPS) 60, performance status (PS) 2, por condições clínicas e geriátricas e infecções respiratórias de repetição; oligossintomático pela neoplasia. Submetido a tratamento com monoterapia com Keytruda® em primeira linha metastática.

HISTÓRIA

ANAMNESE

Neoplasia de orofaringe de base de língua à direita, carcinoma de células escamosas (CEC) grau 2, pT3N1M0 R1 p16 positivo, EC IVa com história de tabagismo e etilismo ativo. Radioterapia (RDT) adjuvante associada a cisplatina (DDP) 200 mg/m² adjuvante; 11/07/2022 a 23/08/2022 66 Gy x 30 FR, recidiva de doença oncológica; 13/02/2023 com nódulos cutâneos em tórax e pescoço.

EXAME FÍSICO

Traqueostomia, gastrostomia, PS 2, presença de nódulos cutâneos endurecidos aderidos em pescoço e tórax, com biópsia compatível com recidiva. Aparelho cardiovascular com ritmo regular em dois tempos, sem sopros. Aparelho respiratório com murmúrio vesicular reduzido bilateral. Abdome flácido, indolor, ruídos hidroaéreos presentes (rha+). Extremidades sem edema ou sinais de empastamento.

EXAMES COMPLEMENTARES

• 27/04/2022 por tumor em base de língua à direita, foi realizada glossectomia total com esvaziamento do pescoço bilateral.
• Carcinoma de células escamosas grau 2 unifocal 6,8 cm. Profundidade de invasão (DOI) 5,4 cm.
• Invasão linfática vascular (ILV) neg; invasão perineural (IP) + margens comprometidas.
• Linfonodos (LFN) perilinguais 0/2, LFN cervicais esquerdo 2/31 sem extensão extracapsular.
• LFN nível I 0/3.
• 13/02/2023 biópsia cervical: carcinoma de células escamosas (CEC) grau 2. Combined positive score (CPS) PD-L1 60% (área prévia não irradiada).
• 18/04/2023 PET CT: alguns de aspecto nodular, o de maior metabolismo junto ao ângulo direito da mandíbula, medindo cerca de 0,7 cm (standard uptake value [SUV] 14,3). Alterações pós-operatórias incluindo glossectomia, associadas a amplas áreas hipermetabólicas localizadas na orofaringe à direita, junto ao espaço parafaríngeo e sem definida correlação anatômica (SUV [standardized uptake value] de até 12,6).
• Áreas hipermetabólicas localizadas na orofaringe à direita, neoplásicas.
• Focos de espessamento hipermetabólico da pele da cabeça e do pescoço, consistentes com metástases.
• 28/08/2023 tomografia por emissão de pósitrons combinada com tomografia computadorizada (PET-CT): não há evidências de doença metabolicamente ativa de natureza neoplásica, resposta metabólica completa ao tratamento.

CONDUTA

• 20/04/2023: iniciado Keytruda® 200 mg endovenoso 3w, atingindo resposta clínica completa e por imagem.

EVOLUÇÃO

• Resposta clínica e por imagem completa ao tratamento com seguimento de seis meses até o presente relato.
• Figuras 1 e 2 – 18/04/2023 PET-CT:
  • Alguns de aspecto nodular, o de maior metabolismo junto ao ângulo direito da mandíbula, medindo cerca de 0,7 cm (SUV 14,3).
  • Alterações pós-operatórias incluindo glossectomia, associadas a amplas áreas hipermetabólicas localizadas na orofaringe à direita, junto ao espaço parafaríngeo e sem definida correlação anatômica (SUV de até 12,6).
  • Áreas hipermetabólicas localizadas na orofaringe à direita, neoplásicas.
  • Focos de espessamento hipermetabólico da pele da cabeça e do pescoço, consistentes com metástases.
• 28/08/2023 PET-CT:
  • Não há evidências de doença metabolicamente ativa de natureza neoplásica, resposta metabólica completa ao tratamento.
  • Figura 3: resposta do implante cutâneo em fúrcula esternal.
  • Figura 4: implante cutâneo da neoplasia em fúrcula esternal.

Arquivo pessoal da autora.
Figura 1. 18/04/2023 PET-CT

Arquivo pessoal da autora.
Figura 2. 18/04/2023 PET-CT

Arquivo pessoal da autora.
Figura 3. Implante cutâneo da neoplasia em fúrcula esternal

Arquivo pessoal da autora.
Figura 4. Resposta do implante cutâneo em fúrcula esternal

DISCUSSÃO CLÍNICA

ESCOLHA DO TRATAMENTO

O uso de Keytruda® (pembrolizumabe) em monoterapia, conforme o estudo KEYNOTE-048, revelou o perfil de eficácia do medicamento em pacientes com diferentes níveis de expressão de PD-L1. Este estudo comparou o perfil de eficácia de pembrolizumabe, tanto isoladamente quanto combinado com quimioterapia, frente ao tratamento padrão de cetuximabe mais quimioterapia.¹

Os resultados indicaram que a monoterapia com pembrolizumabe é uma estratégia com perfil de eficácia para pacientes com um escore combinado positivo de PD-L1 (CPS) ≥ 1, reduzindo o risco de óbito em 22% (HR = 0,78; IC 95%: 0,64-0,96; p = 0,0086).¹ Assim, reforçando o perfil de eficácia do pembrolizumabe, especialmente em pacientes com alta carga tumoral de PD-L1. Dados de longo prazo indicaram benefício a favor dos pacientes com alta expressão de PD-L1 (CPS ≥ 20), confirmando essa população como a principal candidata para a monoterapia com Keytruda®.¹

REFERÊNCIAS

1. Burtness B, Harrington KJ, Greil R, Soulières D, Tahara M, de Castro G Jr, et al. Pembrolizumab alone or with chemotherapy versus cetuximab with chemotherapy for recurrent or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck (KEYNOTE-048): a randomised, open-label, phase 3 study. Lancet. 2019;394(10212):1915-28.

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