Critérios para uso de Ertapeném como primeira escolha

Introdução

A tomada de decisão clínica na escolha do antimicrobiano, principalmente pelo clínico geral, envolve diversos aspectos. A primeira escolha na prescrição do antibiótico empírico é baseada em etiologia provável, topografia, via de administração, dose e tempo de tratamento — situações que o médico enfrenta repetidamente na prática diária.^1,2 Porém estima-se que mais de 20% a 50% das prescrições de antimicrobianos sejam inapropriadas.³ O uso desenfreado de antibiótico sem cuidadosa avaliação de sua indicação pode levar ao crescimento de cepas resistentes, ou seja, acarretar uma mutação seletiva, tornando os micróbios cada vez mais resistentes, dificultando o tratamento e exigindo doses mais elevadas de medicamentos alternativos com alto grau de toxicidade.^3,4

Caso clínico

Paciente, antecedentes e histórico

• F.O.M., 65 anos de idade, sexo feminino, procedente da cidade de São Paulo.
• Hipertensa, em uso de medicação diária para controle da pressão, obesa, com pré-diabetes melito.
• Infecções urinárias de repetição (a paciente não se recorda do nome dos antimicrobianos anteriormente utilizados).

Queixas

• Quadro de dor lombar à direita associada a disúria, polaciúria, febre e eliminação de urina escurecida iniciado havia dois dias.
• Náuseas, vômitos, prostração e diminuição do apetite.

Exame físico

• Paciente consciente, orientada, corada, acianótica, afebril, anictérica, com pressão arterial (PA) de 130 × 80 mmHg, frequência cardíaca (FC) de 109 batimentos por minuto (bpm), frequência respiratória (FR) de 18 incursões respiratórias por minuto (irpm) e temperatura de 34,5 oC.
• Saturação de oxigênio (SpO2) de 96%, aparelho respiratório (AR) com murmúrio vesicular (MV) presente bilateralmente, sem ruídos adventícios (RA).
• Ausculta (AC) com bulhas rítmicas normofonéticas em dois tempos (BRNF em 2T) sem sopros.
• Abdome inocente, descompressão brusca (DB) negativa, ruído hidroaéreo (RH) positivo, sinal de Giordano positivo à direita.
• Membros inferiores (MMII) sem achados de anormalidades.
• Infecção no trato urinário (ITU) alta: pielonefrite aguda.

Opção terapêutica

• Conduta inicial no pronto atendimento: hidratação venosa, coleta de exames laboratoriais, início de antibioticoterapia empírica com 1 g de ceftriaxona endovenosa (EV) e internação.

Exames laboratoriais

• Hemoglobina (Hb), 11,2 g/dL; hematócrito (Ht), 34%; leucócitos, 16.000; 77% de neutrófilos com desvio à esquerda (11% bastões); plaqueta, 142.000; creatinina, 2,4; ureia, 75.
• Urina tipo I: moderadamente turva, ácida, com densidade de 1.020, 2.000.000 de leucócitos, 1.000 células, 40.000 hemácias, bactérias frequentes, nitrito positivo.

Internação

1° dia

• Hemoglobina (Hb), 11,2 g/dL; hematócrito (Ht), 34%; leucócitos, 16.000; 77% de neutrófilos com desvio à esquerda (11% bastões); plaqueta, 142.000; creatinina, 2,4; ureia, 75.
• Urina tipo I: moderadamente turva, ácida, com densidade de 1.020, 2.000.000 de leucócitos, 1.000 células, 40.000 hemácias, bactérias frequentes, nitrito positivo.

3° dia

• Evolução com pouca melhora clínica, com a paciente mantendo a queixa de dor lombar, sem febre; a função renal depois de 48 horas de antibioticoterapia e hidratação EV apresentou discreta melhora.
• Isolamento na urina de Escherichia coli de 100.000 UFC, produtora de betalactamase de espectro estendido (ESBL, do inglês extended-spectrum beta-lactamase), formadora de colônias resistentes a cefalosporinas de segunda e terceira gerações, sulfametoxazol-trimetoprima e ciprofloxacino, sensível a meropeném, ertapeném e piperacilina.

4° dia

• Mudança do espectro de cobertura, 1 g de ertapeném uma vez por dia, mantendo-se a hidratação venosa e medidas de cuidados gerais.

5° dia

• Com o ertapeném houve melhora do quadro geral e da dor lombar.
• Sem febre, com função renal retomando a normalidade.

10° dia

• Alta hospitalar depois de dez dias de tratamento com ertapeném, com melhora do estado geral.

Acompanhamento

• Retorno ambulatorial depois de 30 dias da alta, sem queixas nem sinais ou sintomas.
• Novos exames de urina, urocultura e antibiograma sem achados de anormalidade.

Discussão

A resistência antimicrobiana está aumentando e gerando milhões de mortes a cada ano.³ A tomada de decisão sobre antibioticoterapia pelo clínico geral deve considerar diversos fatores e ser realizada de forma sistemática, considerando a gravidade da infecção, fatores individuais (usadores habituais de antibióticos), síndrome infecciosa/foco da infecção, aquisição e epidemiologia.¹

O aumento da resistência aos medicamentos é causado principalmente pelo uso indevido de antimicrobiano. Os antibióticos aumentam a pressão seletiva nas populações bacterianas, causando a morte de bactérias vulneráveis, o que aumenta a porcentagem de bactérias resistentes que continuam crescendo.⁵ Diante do exposto, as corretas utilizações e escolha do medicamento têm impacto significativo na redução da taxa de mortalidade.³

A avaliação criteriosa de fatores individuais é de extrema importância, principalmente no caso de pacientes usuários habituais de antibiótico. Na prática clínica, o uso de quinolonas e cefalosporina de terceira geração como primeira escolha, na maioria das vezes, não considera esse fator como essencial, o que consequentemente aumenta o crescimento de cepas resistentes, acarretando mutação seletiva.²

Os médicos clínicos gerais, principalmente os de atuações em unidades de pronto atendimento e unidades hospitalares, precisam considerar todos esses fatores para a melhor escolha do antimicrobiano. Conhecer parâmetros farmacocinéticos e farmacodinâmicos do antibiótico melhora seu manejo e justifica uma dose racional.³ Nos tratamentos empíricos, existe uma relação entre cura bacteriológica e percentual do tempo de concentração sérica que o antibiótico permanece na concentração adequada, que não pode ser desconsiderada para o sucesso terapêutico.⁶ É fundamental que na tomada de decisão se considerem a suspeita de a infecção ser de etiologia bacteriana, a topografia da infecção, se o paciente faz uso frequente e habitual de antibiótico, o espectro escolhido, o tempo de administração e o início precoce.^2,7

De forma geral, toda antibioticoterapia inicia-se empiricamente. A coleta de materiais biológicos para a determinação do agente bacteriano e, consequentemente, o ajuste terapêutico conforme resultados não pode ser desconsiderada, mas não deve impedir o médico de iniciar o tratamento o mais precocemente possível.⁷ Há múltiplos programas de monitoramento nacionais e internacionais sobre ameaças resistentes a medicamentos, como o Staphylococcus aureus resistente à meticilina, bactérias ESBL e Acinetobacter baumannii multirresistente. Os programas de administração de antibiótico parecem úteis na redução das taxas de resistência.^3,5,8

A decisão na administração do antibiótico exige uma análise crítica, porém o início precoce é fundamental para diminuir agravos e reduzir tempo de tratamento. Desse modo, pode-se ter como base os pilares do programa Antimicrobial Stewardship (AMS): fármaco adequado, dose correta, descalonamento e duração apropriada da terapia. Sabe-se que a aplicação de um programa AMS representa uma quebra de cultura dentro das instituições, que precisam padronizar o uso dos antimicrobianos, adequar suas indicações e restringir alguns usos, quando necessário.³

Referências

1. Bassetti D, Bassetti M, Mantero E, et al. Strategies for antibiotic selection in empirical therapy. Clin Microbiol Infect. 2000;6(3)98-100.
2. Public Health Agency of Sweden. Swedish work on containment of antibiotic resistance – tools, methods and experiences. 2014. Disponível em: . Acesso em: set. 2020.
3. Burgess LH, Miller K, Cooper M, et al. Phased Implementation of an antimicrobial stewardship program for a large community hospital system. Am J Infect Control. 2019;47(1):69-73.
4. World Health Organization. Antimicrobial resistance. 2020. Disponível em: https://www.who.int/en/newsroom/fact-sheets/detail/antimicrobial-resistance. Acesso em: out. 2020.
5. Centers for Disease Control and Prevention. About antibiotic resistance. 2020. Disponível em: . Acesso em: set. 2020.
6. Craig WA. Re-evaluating current antibiotic therapy. Respir Med. 2001;95(A):S12-9.
7. Leekha S, Terrell CL, Edson RS, et al. General principles of antimicrobial therapy. Mayo Clin Proc. 2011;86(2):156-67.
8. García-Quintanilla M, Pulido MR, López-Rojas R, et al. Emerging therapies for multidrug resistant Acinetobacter baumannii. Trends Microbiol. 2013;21(3):157-63.
9. Wiener ES, Heil EL, Hynicka LM, et al. Are fluoroquinolones appropriate for the treatment of extended-spectrum β-lactamase-producing gram-negative bacilli? J Pharm Technol. 2016;32(1):16-21.
10. Berg ML, Crank CW, Philbrick AH, et al. Efficacy of ertapenem for consolidation therapy of extended-spectrum beta-lactamase-producing gram-negative infections: a case series report. Ann Pharmacother. 2008;42(2):207-12.

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