Caso clínico – CEC de cavidade oral irressecável/metastático em paciente idosa de 96 anos de idade

Caso clínico
Caso clínico – CEC de cavidade oral irressecável/metastático em paciente idosa de 96 anos de idade

Dra. Ana Claudia da Silva Galdino
CRM-SP 186.375
Oncologista Titular do Grupo Oncoclínicas Unidade Florianópolis; Oncologia Torácica e Câncer de Cabeça e Pescoço pelo Seattle Cancer Care Alliance; Melanoma pelo UPMC Hillman Cancer Center; Câncer de Mama pelo Vall d’Hebron Institute of Oncology; Oncologia Clínica pelo Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo

INTRODUÇÃO

Trata-se de paciente idosa de 96 anos de idade, com comorbidades clínicas bem controladas, independente para as atividades básicas diárias, mas sem performance para realização de regimes terapêuticos que envolvessem quimioterapia, que realizou o diagnóstico de carcinoma de células escamosas (CEC) de cavidade oral localmente avançado/irressecável, PD-L1 CPS 70. Iniciou o tratamento com pembrolizumabe monoterapia e evoluiu com rápida resposta clínica logo após o primeiro ciclo.

HISTÓRIA

ANAMNESE

• Setembro/2021 – Notou surgimento de ferida em região de palato duro, com episódios de sangramento e abaulamento endurecido na asa nasal esquerda.

EXAME FÍSICO

• Lesão volumosa ulcerada em região anterior de palato duro, com invasão completa da raiz dentária e abaulamento da asa nasal esquerda, com quase fechamento completo do conduto nasal esquerdo.

EXAMES COMPLEMENTARES

• 11/01/2022 – Biópsia em mucosa alveolar à direita.
  • Anatomopatológico: carcinoma de células escamosas bem diferenciado invasor.
• 10/02/2023 – Tomografia por emissão de pósitrons combinada com tomografia computadorizada (PET-CT): hipercaptação em lesão expansiva na metade anterior do palato duro de 4,4 x 4,0 x 3,0 cm (standard uptake value [SUV] = 16,07), com extensa destruição óssea do palato e maxila estendendo-se para a cavidade nasal, envolvendo o processo alveolar dos dentes maxilares remanescentes, além de obliterar os sulcos gengivobucal e gengivovestibular superiores.
  • Ausência de linfonodomegalia.
• 08/02/2022 – Imuno-histoquímica para expressão de PD-L1 (22C3): combined positive score (CPS) 70.

CONDUTA

23/02/2022 to date – Pembrolizumabe 200 mg a cada 3 semanas.

EVOLUÇÃO

Evoluiu com rápida resposta clínica, logo após o primeiro ciclo e segue em ótima tolerância, sem desenvolvimento de eventos imunomediados.

DISCUSSÃO CLÍNICA

O carcinoma escamoso (CEC) de cavidade oral não é caracterizado por um evento genético de driver único, mas se desenvolve devido ao acúmulo de uma série de alterações moleculares complexas em vários oncogenes e genes supressores de tumor, levando à sua ativação e inativação, respectivamente, bem como apresenta diversas alterações epigenéticas associadas.^1,2 Além disso, a exposição a tratamentos imunomoduladores como o pembrolizumabe pode induzir alterações no microambiente tumoral, alterando a história natural do câncer e sensibilizando o tumor para terapias subsequentes, sugerindo a importância do papel imunológico no desenvolvimento, progressão do tumor e na resposta à terapia.³

A atividade consistente da imunoterapia no cenário de câncer de cabeça e pescoço em segunda ou mais linhas motivou o desenvolvimento de estudos que avaliassem o seu papel no contexto de primeira linha.⁴ Para este fim, o ensaio de fase III KEYNOTE048 adotou uma abordagem comparando o pembrolizumabe com ou sem quimioterapia a um único braço de controle do regime EXTREME (agente platina com 5-fluorouracil e cetuximabe).³

A análise do ensaio foi feita de forma direcionada a biomarcadores, de modo que a análise ocorreu primeiro nos pacientes com maior expressão de PD-L1 (CPS ≥ 20), seguidos por aqueles com CPS ≥ 1 e depois a população total. A monoterapia com pembrolizumabe não foi inferior à quimioterapia com cetuximabe na sobrevida global (SG) aos 45 meses em toda a população. Para aqueles pacientes com qualquer expressão tumoral de PD-L1, com pontuação positiva combinada (CPS) ≥ 1 ou ≥ 20, a monoterapia com pembrolizumabe foi superior à quimioterapia com cetuximabe na SG.³

O pembrolizumabe monoterapia resultou em taxas de resposta mais baixas (17% vs. 36%), mas notável maior duração da resposta (22,6 vs. 4,5 meses), aliado a menos eventos adversos de grau 3 ou pior (55% vs. 83%) em comparação ao grupo cetuximabe + quimioterapia.³ No entanto, é importante mencionar que a expressão de PD-L1 atua como um biomarcador de variável contínua, ou seja, quanto maior expressão, maior é a chance de resposta. Assim, avaliar os níveis de PD-L1 pode ser uma estratégia valiosa para selecionar pacientes que podem se beneficiar mais de terapias baseadas em imunoterapia, especialmente para aqueles com níveis elevados de PD-L1.⁵

Com base nesses resultados clinicamente significativos, o pembrolizumabe como agente único está aprovado para o tratamento de primeira linha de pacientes com CEC de cabeça e pescoço metastático ou irressecável, recorrente, cujos tumores expressam PD-L1 CPS ≥ 1.^3,6

REFERÊNCIAS

1. Pickering CR, Zhang J, Yoo SY, Bengtsson L, Moorthy S, Neskey DM, et al.Integrative genomic characterization of oral squamous cell carcinoma identifies frequent somatic drivers. Cancer Discov. 2013;3(7):770-81.
2. Tan Y, Wang Z, Xu M, Li B, Huang Z, Qin S. Oral squamous cell carcinomas: state of the field and emerging directions. Int J Oral Sci. 2023;15(1):44.
3. Burtness B, Harrington KJ, Greil R, Soulières D, Tahara M, de Castro G Jr, et al. Pembrolizumab alone or with chemotherapy versus cetuximab with chemotherapy for recurrent or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck (KEYNOTE-048): a randomised, open-label, phase 3 study. Lancet. 2019;394(10212):1915-28.
4. Zhan ZJ, Yao WY, Zhang F, Qiu WZ, Liao K, Feng JH, et al. The Optimal Second-Line Systemic Treatment Model for Recurrent and/or Metastatic Head and Neck Squamous Cell Carcinoma: A Bayesian Network Meta-Analysis. Front Immunol. 2021;12:719650.
5. Patel SP, Kurzrock R. PD-L1 Expression as a Predictive Biomarker in Cancer Immunotherapy. Mol Cancer Ther. 2015 Apr;14(4):847-56.
6. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Bula de Keytruda® (pembrolizumabe). Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/q/?nomeProduto=KEYTRUDA. Acesso em: ago. 2024

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