Caso clínico – Carcinoma espinocelular de laringe

Caso clínico
O impacto da relevância da primeira escolha de tratamento

Dra. Patricia Medeiros Milhomem Beato
CRM-SP 123.137
Formada no Hospital Fundação Amaral Carvalho; Staff da Unidade de Oncologia Clínica; Atual Responsável Técnica pelo Centro de Pesquisa do HAC

INTRODUÇÃO

Paciente do sexo masculino, 70 anos de idade, branco, admitido com carcinoma espinocelular de laringe Tx N2b M1, estádio IVC.

HISTÓRIA

ANAMNESE

Paciente notou aparecimento de nodulação cervical bilateralmente acompanhada do desenvolvimento de disfonia, com evolução de cerca de 1 mês e meio.

EXAME FÍSICO

• Performance status: 1.
• Linfonodomegalias:
  • Cervicais bilaterais e supraclaviculares indolores.
  • Tamanho aproximado de 5-6 cm.
• Aspecto geral: corado e hidratado, pele íntegra, e dentes bem conservados.
• Exame do tórax e abdome: sem alterações.
• Sintomas:
  • Dor óssea na coxa direita há aproximadamente 30 dias.
  • Não associava a dor ao quadro oncológico.
• Neurológico:
  • Sem déficits sensitivos ou motores identificados.

EXAMES COMPLEMENTARES

• Tomografia por emissão de pósitrons combinada com tomografia computadorizada (PET-CT) (30 de maio de 2023) (Figura 1 a 5):
  • Epiglote: sem alterações no estudo não contrastado, mas com captação de SUV (standard uptake value) de 8,4.
  • Linfonodomegalias:
    • Cervicais níveis II, III e IV.
    • Supraclaviculares bilateralmente, às vezes formando conglomerados.
    • Maior conglomerado cervical nível II à direita, medindo 5 cm com SUV = 9 e 8.
    • Linfonodomegalia subcarinal de 1,1 cm com SUV = 6,6.
  • Nódulos pulmonares:
    • Densidade de partes moles, espiculados.
    • Localizados no segmento basal medial do lobo superior esquerdo, medindo 0,9 cm com SUV = 2,7.
  • Lesões ósseas osteolíticas:
    • Localizadas no aspecto posterior do décimo arco costal esquerdo, no corpo vertebral de T11, e no acetábulo direito com SUV = 11.
• Função renal:
  • Clearance de creatinina estimado em 63 mL/min.
• Avaliação de PD-L1:
  • CPS (Combined positive score) = 44.
  • DAKO 22C3 PD-L1 positivo.

IMAGENS

Arquivo pessoal da autora
Figura 1. PET-CT do dia 30 de maio de 2023

Arquivo pessoal da autora
Figura 2. PET-CT do dia 30 de maio de 2023

Arquivo pessoal da autora
Figura 3. PET-CT do dia 30 de maio de 2023

Arquivo pessoal da autora
Figura 4. PET-CT do dia 30 de maio de 2023

Arquivo pessoal da autora
Figura 5. PET-CT do dia 30 de maio de 2023

CONDUTA

Em virtude de dor em área de coxa direita, o paciente inicialmente realizou radioterapia com dose única de 800 cGy em acetábulo direito, evoluindo com melhora completa deste sintoma. Sequencialmente realizou 6 ciclos de pembrolizumabe 200 mg IV a cada D21 associado a carboplatina AUC 5 (435 mg) D1 e 5FU D1-D4 (7.520 mg dose total) a cada D21.¹

Após registro de resposta completa a esta etapa de tratamento, o paciente manteve uso de monoterapia com pembrolizumabe 200 mg IV a cada D21.

EVOLUÇÃO

Após 6 ciclos de tratamento o paciente evoluiu com PET-CT de 10/10/2023 sem evidência de tecido hipermetabólico anômalo, em análise comparativa com estudo prévio de 30/05/2023, evidenciando remissão das lesões hipermetabólicas anteriormente descritas, restando área osteolítica evidente, sem expressão metabólica em corpo vertebral de T11 (Figura 6).

Arquivo pessoal da autora.
Figura 6. Progressão após 6 ciclos de tratamento

DISCUSSÃO CLÍNICA

O paciente apresentou-se com excelente performance status, função renal preservada, carcinoma espinocelular de laringe com apresentação inicial de doença incurável frente aos achados de lesões metastáticas em imagens, CPS em 44, cumprindo critérios de elegibilidade para tratamento inicial conforme estudo KEYNOTE-048. Esperamos que consiga atingir uma sobrevida global mediana além de 14,7 meses, uma vez que após a primeira etapa de tratamento atingiu resposta completa; esperamos que também sustente essa resposta objetiva acima do esperado (6,7 meses), visto que alguns pacientes no seguimento original do estudo sustentaram resposta por longo tempo (acima de 7,1 meses).^1,2

A despeito de eventos adversos esperados e possíveis, mesmo com idade considerada avançada, até a presente data o paciente não apresentou eventos adversos relacionados a imunoterapia ou a quimioterapia realizada, reforçando o perfil de segurança das drogas em questão.

REFERÊNCIAS

1. Burtness B, Harrington KJ, Greil R, et al. Pembrolizumab alone or with chemotherapy versus cetuximab with chemotherapy for recurrent or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck (KEYNOTE-048): a randomised, open-label, phase 3 study. Lancet. 2019;394(10212):1915-28.
2. Harrington KJ, Burtness B, Greil R, et al. Pembrolizumab With or Without Chemotherapy in Recurrent or Metastatic Head and Neck Squamous Cell Carcinoma: Updated Results of the Phase III KEYNOTE-048 Study. J Clin Oncol. 2023;41(4):790-802.

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