Estudo Merino e Caso Clínico: Uma Análise das Abordagens Terapêuticas

CASO CLÍNICO
ESTUDO MERINO

DR. MOACIR JUCÁ

CRM-PE 14.889
Mestre em Medicina Tropical pela Universidade Federal de Pernambuco (UPE). Doutorado em Saúde integral pelo Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP).Médico da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) do Hospital Agamenon Magalhães, Hospital Esperança Recife, Hospital Esperança Olinda e Hospital Memorial São José. Professor da Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias do Curso de Medicina da UNINASSAU

DR. TOMAZ ALBUQUERQUE

CRM-PE 19.711
Médico intensivista e infectologista concursado pela Universidade de Pernambuco (UPE), diarista da UTI de Doenças Infecciosas e Parasitárias do Hospital Universitário Oswaldo Cruz e médico infectologista concursado pela Secretaria Estadual de Saúde/PE, diarista da enfermaria de infectologia do Hospital Correia Picanço, atua no Hospital Esperança, Hospital Memorial São José e Hospital São Marcos

ESTUDO MERINO E ESTUDO MERINO-2

ENTEROBACTÉRIAS SÃO CAUSA COMUM DE INFECÇÃO DE CORRENTE SANGUÍNEA¹

As bactérias produtoras de ESBLs são tipicamente resistentes às cefalosporinas de terceira geração, como a ceftriaxona, mas suscetíveis aos carbapenêmicos.³

O estudo MERINO comparou a piperacilina-tazobactam ao meropeném no tratamento da infecção de corrente sanguínea por E. coli produtora de ESBL e Klebsiella spp. Os resultados não puderam demonstrar que a piperacilina tazobactam foi não inferior ao meropeném em relação à mortalidade por todas as causas em 30 dias.²

O MERINO-2 foi um ensaio clínico semelhante, que comparou a piperacilinatazobactam e o meropeném no tratamento de bactérias produtoras de AmpC, e demonstrou que a piperacilina-tazobactam pode levar a mais falhas microbiológicas.⁴

Apesar das potenciais vantagens dos carbapenêmicos para o tratamento de organismos não suscetíveis à ceftriaxona, o uso generalizado de carbapenêmicos pode causar pressão de seleção, levando a organismos resistentes aos carbapenêmicos. Esse é um sério problema, pois os organismos resistentes aos carbapenêmicos são tratados com antibióticos de última linha, como a colistina (polimixina).¹

ESTUDO MERINO-3

Atualmente, os carbapenêmicos são o tratamento de escolha para infecções por enterobactérias produtoras de ESBL e AmpC.

O AUMENTO DO USO DE CARBAPENÊMICOS COMO POTENCIAL CONDUTOR DO AUMENTO DAS TAXAS DE ORGANISMOS RESISTENTES A CARBAPENÊMICOS É PREOCUPANTE

Há grande necessidade de encontrar altcernativas para tratar essas infecções

Essa afirmação foi fortalecida pelo resultado do estudo MERINO, que falhou em mostrar não inferioridade da piperacilina-tazobactam quando comparada ao meropeném para tratamento da E. coli não suscetível à ceftriaxona e Klebsiella spp. na infecção da corrente sanguínea. ¹

CASO CLÍNICO

O paciente também tem histórico de internação há 30 dias por infecção de trato urinário (ITU), quando fez uso de ceftriaxona, recebendo alta hospitalar após de 10 dias.

• PACIENTE DE 69 ANOS DE IDADE
• OBESO (84 KG, IMC 32)
• COM DIABETES
• SEXO MASCULINO
• COM HIPERTENSÃO
• TABAGISTA E ETILISTA SEM ATIVIDADE DESDE O AVC (ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL)
• VASCULOPATIA ARTERIAL OCLUSIVA PERIFÉRICA
• NEFROPATIA CRÔNICA EM TRATAMENTO CONSERVADOR
• EM TRATAMENTO DE NEOPLASIA DE PRÓSTATA (SUBMETIDO À RESSECÇÃO TRANSURETRAL DA PRÓSTATA [RTU] HÁ 05 MESES)
• TEM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC)
• COM ANTECEDENTE DE AVC ISQUÊMICO HÁ 1 ANO
• HISTÓRICO DE INTERNAÇÃO HÁ 30 DIAS POR ITU, QUANDO FEZ USO DE CEFTRIAXONA, COM ALTA HOSPITALAR APÓS DE 10 DIAS

• ADMITIDO NO PRONTO ATENDIMENTO TRAZIDO PELOS FAMILIARES APÓS APRESENTAR DIFICULDADE PARA FALAR, DORMÊNCIA EM MEMBROS INFERIORES (MMII), QUEDA DA PRÓPRIA ALTURA E PERDA DA CONSCIÊNCIA
• EXAME CLÍNICO: TORPOROSO, DÉFICIT DE FORÇA EM DIMÍDIO DIREITO, EUPNEICO
• TEMPERATURA 36,4° C; FR 20 IPM, SPO2 93%, FC 100 BPM, TA 110X65 MMHG
• AUSCULTA RESPIRATÓRIA SEM ALTERAÇÕES
• LEUCOGRAMA 6100; HB 9,0; HT 25,7
• U 58 / CREATININA 1,7 / SÓDIO 146 / POTÁSSIO 5.1
• HEMOGLICOTESTE (HGT) 281
• O PACIENTE PERMANECEU COM SONOLÊNCIA E A NEUROIMAGEM CONFIRMOU DIAGNÓSTICO DE AVCI, SENDO SUBMETIDO À TROMBÓLISE
• TRANSFERIDO PARA A UTI
• EVOLUIU COM MELHORA CLÍNICA E RECEBEU ALTA PARA APARTAMENTO 72H APÓS ADMISSÃO
• HOUVE DIFICULDADE DE CONTROLE GLICÊMICO E O PACIENTE COMEÇOU A QUEIXAR-SE DE TOSSE SECA PERSISTENTE
• UMA SEMANA APÓS O INTERNAMENTO, O PACIENTE EVOLUIU COM TOSSE PRODUTIVA, FEBRE, DISPNEIA, SONOLÊNCIA E IRPA, NECESSITANDO DE INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL (IOT)/VENTILAÇÃO MECÂNICA (VM)
• LEUCÓCITOS 23.820 (8% BASTÕES) PROTEÍNA C REATIVA (PCR) 32,8 (VN <0,5)
• COLHEU HEMOCULTURAS E CULTURA DE SECREÇÃO TRAQUEAL

Pulmões expandidos sendo vistas áreas de consolidação em bases pulmonares, com broncogramas aéreos de permeio, podendo representar processo infeccioso pneumônico, possivelmente de natureza bacteriana.

• A tomografia computadorizada (TAC) de tórax evidenciou pneumonia
• Hemocultura com Enterobacter ESBL+
• O paciente iniciou o uso de ceftolozana-tazobactam com boa resposta clínica, foi extubado após 4 dias de VMA e o esquema ATB foi mantido por 10 dias

LBA: lavado broncoalveolar.
Fonte das imagens: Caso clínico extraído de acervo pessoal

CEFTOLOZANA-TAZOBACTAM

A ceftolozana-tazobactam é uma combinação de um novo antibiótico betalactâmico com um inibidor de betalactamase, o tazobactam, e tem atividade contra cepas produtoras de ESBL e a maioria dos organismos produtores de AmpC.⁵

O estudo ASPECT-NP demonstrou que a ceftolozana/tazobactam foi não inferior ao meropeném no tratamento da pneumonia hospitalar.⁶

A combinação de ceftolozana-tazobactam representa a primeira opção para o tratamento da Pseudomonas aeruginosa resistente a múltiplos medicamentos (MDR), bem como um poupador de carbapenêmicos no tratamento de infecções por cepas produtoras de ESBL.⁵

REFERÊNCIAS

1. Stewart AG, Harris PNA, Chatfield MD, Littleford R, Paterson DL. Ceftolozane-tazobactam versus meropenem for definitive treatment of bloodstream infection due to extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) and AmpC-producing Enterobacterales (“MERINO-3”): study protocol for a multicentre, open-label randomised non-inferiority trial. Trials. 2021 Apr 22;22(1):301.
2. Harris PNA, Tambyah PA, Lye DC, et al. Effect of Piperacillin-Tazobactam vs Meropenem on 30-day mortality for patients with E coli or Klebsiella pneumoniae bloodstream infection and ceftriaxone resistance: a randomized clinical trial. JAMA. 2018;320(10):984–94.
3. Paterson DL, Bonomo RA. Extended-spectrum beta-lactamases: a clinical update. Clin Microbiol Rev. 2005;18(4):657–86.
4. Stewart AG, Paterson DL, Young B, et al; MERINO Trial Investigators and the Australasian Society for Infectious Disease Clinical Research Network (ASID-CRN). Meropenem Versus Piperacillin-Tazobactam for Definitive Treatment of Bloodstream Infections Caused by AmpC β-Lactamase-Producing Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Morganella morganii, Providencia spp, or Serratia marcescens: A Pilot Multicenter Randomized Controlled Trial (MERINO-2). Open Forum Infect Dis. 2021 Aug 2;8(8):ofab387.
5. Bassetti M, Magnè F, Giacobbe DR, Bini L, Vena A. New antibiotics for Gram-negative pneumonia. Eur Respir Rev. 2022 Dec 21;31(166):220119.
6. Martin-Loeches I, Timsit JF, Kollef MH, et al. Clinical and microbiological outcomes, by causative pathogen, in the ASPECT-NP randomized, controlled, Phase 3 trial comparing ceftolozane/tazobactam and meropenem for treatment of
   hospital-acquired/ventilator-associated bacterial pneumonia. J Antimicrob Chemother. 2022 Mar 31;77(4):1166-1177.
7. Sorbera M, Chung E, Ho CW, Marzella N. Ceftolozane/Tazobactam: a new option in the treatment of complicated gram-negative infections. PT. 2014 Dec; 39(12): 825,828-832. PMID: 25516692 PMCID: PMC4264669 2014 Dec;39(12):825-32.

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